西安市中心医院临床试验机构/西安市中心医院医学伦理审查委员会：
本研究自________年____月____日到________年____月____日发生的DSUR见附件。基本情况如下：
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方案名称 |
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申办者 |
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承担专业/ 主要研究者 |
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合同编号/方案编号 |
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申办者递交日期 |
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研究者是否审阅报告 |
□是 □否 |
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研究者审阅并与申办者协商后意见如下： |
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是否需要修订试验方案 |
□否 □是（若是，请详细说明）： |
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是否需要修订知情同意书 |
□否 □是（若是，请详细说明）： |
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是否需要向受试者告知更新安全性情况 |
□否 □是（若是，请详细说明）： |
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是否需要暂停或终止临床试验 |
□否 □是（若是，请详细说明）： |
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其他措施或说明 |
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研究者签名：
日期：20 年 月 日
回 执
西安市中心医院医学伦理审查委员会已经收到上述文件。
接收人签字： 日期：
西安市中心医院临床试验机构已经收到上述文件。
接收人签字： 日期：
（递交时请一式两份，接收人须在两份递交函上分别签字盖章）
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韩文
