项目名称：

项目编号：

专业名称

主要研究者

专业需确认信息

1.主要研究者或其指定研究者已与监查员共同依据“药物临床试验项目资料归档清单”核对应保存文件。

主要研究者或指定研究者签字：                    日期：

监查员签字：                                    日期：

2.已仔细核对总结报告或分中心小结，内容真实、准确，并保证以上逐条已由签字者本人完成信息确认并由其本人签字。

主要研究者签字：                           日期：

机构需确认信息：

1.项目质控已按要求完成。

机构质控员签字：                                日期：

2.药物回收流程已完成。

专业药物管理员签字：                            日期：

机构药物管理员签字：                            日期：

3.确认已通知该项目指定研究者项目文件的归档及接收日期。

机构档案管理员签字：                        日期：

4.确认与申办方财务账目已结清。

5. 以上信息确认齐全。

机构办秘书签字：                            日期：

机构办公室主任签字：                        日期：