一、目的

为保证医疗安全，提高医疗质量，维护医患双方的合法权益。

二、范围

适用于质控科及与医院医疗质量管理督导查办有关的相关部门，及各临床科室主任和质量控制人员。

三、内容

1、为保证医院的医疗活动安全有序进行，医院质控科等部门负责医院医疗质量存在问题的督导查办工作。

2、指导和协助科室建立符合科室实际的督导查办制度。

3、对例行的检查或随机抽查工作中发现的质量问题，以书面形式及时给予反馈，明确整改要求和完成时限。

4、按照整改规定内容和规定完成时限进行复查，并对复查结果填写书面意见，科室主任签字。

5、对科室主任和质量控制人员，进行质量监控、督导查办工作给予指导。

6、对督导检查中存在问题的人员，视整改情况、工作态度等给予批评或经济处罚。对医院形成的会议决议或其它决定的落实情况，认真检查并提出整改措施和要求。

7、由于质量问题对医院造成严重影响的科室或个人，严格督导有关科室或部门根据情节给予处罚。

8、科室或个人的督导查办制度执行情况将作为评先、职称晋升的重要依据之一。

四、支持性文件

1、《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》

2、《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）