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西安市中心医院医疗联合体常见疾病分级诊疗指南
发布人:guifeng  发布日期:2016-11-09
 

西安市中心医院医疗联合体

常见疾病分级诊疗指南

12个专科、109种常见疾病)

西安市中心医院

20157

                    

心内科常见疾病分级诊疗指南

冠心病

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛使冠状动脉狭窄或阻塞以及血栓形成造成管腔闭塞导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病

冠心病分类

   1无症状性心肌缺血型:又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血指确有心肌缺血的客观证据(心电活动左室功能心肌血流灌注及心肌代谢等异常)但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状

   2.心绞痛型:是指由冠状动脉供血不足心肌急剧暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症

   3.心肌梗死型:是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成导致冠状动脉的血流急剧减少或中断使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血最终导致心肌的缺血性坏死,属冠心病的严重类型

   4.缺血性心肌病型:是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化从而产生心脏收缩和()舒张功能受损引起心脏扩大或僵硬充血性心力衰竭心律失常等一系列临床表现的临床综合症

   5.猝死型:目前认为该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血造成局部电生理紊乱引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致

根据上述分类按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

接诊冠心病病人应做出初诊断尽快转诊至二级或三级医院

二级医院

接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理尽快转诊到建立应急系统的有资质开展直接PCI的三级医院估计转诊时间延误超过90分钟的有溶栓指征而无禁忌症的ST段抬高型心肌梗死病人,可以先溶栓治疗再转诊病情相对稳定的病人应进行危险分层择期转诊至有资质开展直接PCI的三级医院

三级医院

危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行PCI治疗经血运重建或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进行恢复后续治疗及随诊

心律失常

心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外,激动的传导缓慢阻滞或经异常通道传导即心脏活动的起源和()导障碍导致心脏搏动的频率()节律异常心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病它可单独发病亦可与心血管病伴发可突然发作而致猝死亦可持续累及心脏而衰竭。

.窦性心动过速(窦速)

窦速指成人的窦性心率100/可由多种因素引起如生理(如运动兴奋)或病理(如甲状腺机能亢进)原因引起,但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况如心肌缺血贫血心衰休克低氧血症发热血容量不足等还有一些少见原因导致的窦速如迷走功能减弱会导致不适当的窦速体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征)窦房结折返性心动过速(是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速属于广义室上性心动过速的范畴)

.室上性心动过速(室上速)

室上速可分为广义和狭义的室上速:广义的室上速包括起源于窦房结心房交接区及旁路所致的各种心动过速如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速预激或旁路所致的房室折返性心动过速房速房扑和房颤等狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波这种情况又称为预激综合征本节主要集中于狭义室上速

.房性心动过速(房速)

是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起房速可见于器质性心脏病尤其是心房明显扩大者也可发生于无器质性心脏病者特发性房速少见多发生于儿童和青少年药物疗效差房速时心率一般多在140-220/分之间但也有慢至140/分以下或高至250/分者婴幼儿可达300/分以上如同时伴有房室不同比例下传心律可不规则。根据其发生机制的不同分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速发作时后者的心率通常快于前者但心率有很多重叠故临床上通常不易区分由于心房不受迷走神经张力增高的影响故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作但可减慢心室率并在心电图中暴露房性P此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别

.心房颤动(房颤)

房颤是指规则有序的心房电活动丧失代之以快速无序的颤动波临床听诊有心律绝对不齐心电图窦性P 波消失代之以频率350-600/fRR间期绝对不等根据合并疾病和房颤本身的情况可以出现轻重不一的临床表现房颤是最常见的急性心律失常之一可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者后者称为孤立性房颤按其发作特点和对治疗的反应一般将房颤分为四种类型首次发作的房颤称为初发房颤能够自行终止者为阵发性房颤(持续时间7一般48小时多为自限性)不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤(持续时间7)经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤

.预激综合征合并房颤与房扑

由于旁路的不应期短合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率,患者出现严重的症状少数患者还可诱发严重室性心律失常心电图可见快速的旁路下传的宽QRS伴有极快的心室率可超过200/此种房颤或房扑应予电复律

.室性期前收缩(室早)

室早是常见的心律失常典型的心电图特征提前发生的宽大畸形的QRS波群其前无P其后有完全性代偿间期T波的方向与QRS主波方向相反

.QRS波心动过速

QRS心动过速为频率超过100/minQRS宽度超过

120ms的心动过速以室速最为常见也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导束支或室内传导阻滞部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常(如预激综合征伴有房颤/房扑逆向折返性心动过速)

.单形性室性心动过速(单形室速)

室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常单形室速心电图出现宽大畸形的QRS其波形在心电图同一导联中一致T波方向与主波方向相反节律在120次分以上根据室速的发作情况分为持续单形室速(发作30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止)和非持续单形室速(不符合上述持续室速的定义)

.加速室性自主心律

心室率一般在55-110/min比较规则大多为60-80/min很少超过100/min最常见于急性心肌梗死患者

再灌注治疗时最常见的心律失常也可见于洋地黄过量心肌炎高血钾外科手术完全性房室传导阻滞室性逸搏应用异丙肾上腺素后出现等少数患者无器质性心脏病因也偶见于正常人

10.多形性室性心动过速(多形室速)

多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化节律不规则的室性心动过速频率100-250/min.常见于器质性心脏病持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤造成严重血流动力学障碍根据有否QT间期延长分为QT间期延长的多形性室速(尖端扭转性室速,TdP)正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速此种鉴别十分重要不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同

11.心室颤动(室颤)/无脉性室性心动过速(无脉性室速)

室颤心电图特点为连续不规则且振幅较小波动QRS波群和T波完全消失细颤波幅0.5mV频率250-500/无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩也有心室率减慢心电-机械分离心排血量为零或接近为零患者表现为突然意识丧失抽搐听诊心音及脉搏消失血压测不到呼吸呈叹息样继之呼吸停止是心脏骤停一种常见形式

12.室速/室颤风暴

室速风暴是指24h内自发的VT/室颤≥2并需要紧急治疗的临床症候群患者表现为反复发作性晕厥可伴交感神经兴奋性增高的表现如血压增高呼吸加快心率加速焦虑等心电监测记录到反复发作的室速/室颤室速风暴可见于各种类型的室速和室颤

13.缓慢性心律失常

缓慢性心律失常是指窦性心动过缓房室交界性逸搏心律心室自主心律传导阻滞(包括窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病轻度的心动过缓可以没有症状或仅有轻微症状严重的心动过缓可造成低血压心绞痛心衰加重晕厥前兆或晕厥等需要紧急处理主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞快慢综合征度房室阻滞心脏停搏电机械分离注意有些心动过缓(度房室阻滞)可继发QT间期延长而发生快速性室性心律失常(TdP)产生心源性脑缺血症状根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

接诊到缓慢性心律失常病人应仔细评估病情如果心动过缓危机病人生命应先行临时起搏植入如无条件施行临时起搏植入应尽快转诊到有条件实施临时起搏治疗的二级医疗机构并后续转诊到有资质进行永久起搏器植入的三级医疗机构

接诊到快速性心律失常病人应仔细评估病情如心动过速危及病人生命应立即抢救(电复律/除颤,药物治疗等)待病情好转再考虑转诊到二三级医疗机构

二级医院

对于有指征进行射频消融或器械植入(ICD,CRTD)的病人,应择期转诊到有资质开展射频消融或器械植入的三级医疗机构

三级医院

对在三级医疗机构治疗稳定的缓慢和快速心律失常病人可以转诊到社区及一二级医疗机构进行恢复及后续治疗

先天性心脏病

先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类轻者无症状查体时发现重者可有活动后呼吸困难紫绀晕厥等年长儿可有生长发育迟缓症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关

先天性心脏病的分类

.无分流型(无青紫型)即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流不产生紫绀.包括主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄以及肺动脉瓣狭窄单纯性肺动脉扩张原发性肺动脉高压等

.左向右分流组(潜伏青紫型)此型有心脏左右两侧血流循环途径之间异常的通道早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半侧肺循环压力所以平时血流从左向右分流而不出现青紫当啼哭屏气或任何病理情况致使肺动脉或右心室压力增高并超过左心压力时则可使血液自右向左分流而出现暂时性青紫如房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭主肺动脉隔缺损以及主动脉窦动脉瘤破入右心或肺动脉等

.右向左分流组(青紫型)该组所包括的畸形也构成了左右两侧心血管腔内的异常交通右侧心血管腔内的静脉血通过异常交通分流入左侧心血管腔大量静脉血注入体循环故可出现持续性青紫如法洛四联症法洛三联症右心室双出口和完全性大动脉转位永存动脉干等

根据上述分类按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

接诊先天性心脏病病人应尽快转诊到有先天性心脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗

二级医院

接诊先天性心脏病病人应做出初诊断尽快转诊到有先天性心脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗

三级医院

对先天性心脏病患者进行评估后有适应症者给予相应介入或外科治疗评估及治疗稳定的先天性心脏病病人可以转诊到社区及一二级医疗机构进行恢复及后续治疗

高血压危象及顽固性高血压

高血压急症指血压短时间内严重升高(通常BP180/

120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现高血压急症危害

严重通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压急症包括脑血管意外(缺血性出血性)急性心肌梗死急性左心衰竭伴肺水肿不稳定性心绞痛主动脉夹层

高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害通常不需住院但应立即进行口服抗高血压药联合治疗,应仔细评估监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因

高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象需要强调的是靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点也直接决定治疗方案的选择并决定患者的预后在判断是否属于高血压急症时还需要注重其较基础血压升高的幅度其比血压的绝对值更为重要高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg)同时伴有进行性心肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征

顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上应用了足量且合理联合的种降压药物(包括利尿剂)血压仍然在目标水平之上或至少需要种降压药物才能使血压达标

一级医院

发现高血压危象患者及顽固性高血压病人应积极处理如病情难以控制及改善应尽快转诊至二级、三级医院

二级医院

可处理顽固性高血压及高血压亚急症病人高血压急症和难以控制的顽固性高血压患者积极处理后如病情难以控制及改善应转至三级医院

三级医院

对在三级医疗机构治疗稳定高血压病人,可以转诊到社区及一二级医疗机构进行恢复及后续治疗

一些复杂的疑诊为继发性高血压患者需要到三级医院诊断。

顽固性心力衰竭

顽固性心力衰竭是指经常规休息限制水钠摄入给予利尿剂和强心剂后心力衰竭仍难以控制者典型的病人表现为休息或极轻微活动时即出现心衰症状往往需要反复或长时间住院接受治疗

根据上述分类按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

接诊顽固性心力衰竭病人应做出初诊断积极处理如病情难以控制应尽快转诊到二三级医院进行治疗

二级医院

接诊顽固性心力衰竭病人应进行病情评估积极处理如病情难以控制应尽快转诊到三级医院进行治疗对于有指征进行器械植入(ICD,CRT/CRTD)的病人应转诊到有资质开展器械植入的三级医院

三级医院

对顽固性心力衰竭患者进行病情评估后积极处理给予药物或器械置入治疗治疗后病情相对稳定的顽固性心力衰竭患者可以转诊到一二级医疗机构进行后续治疗及随访

严重瓣膜病

.二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄的病因多为风心病采用PBMV 或换瓣手术的适应证是相同的重度二尖瓣狭窄且出现左心衰的症状(I类推荐)静息肺动脉压50mmHg运动时肺动脉收缩压60mmHg (I类推荐)如果中重度二尖瓣狭窄即使没有左心衰症状多数研究结果仍推荐手术(a类推荐)如果中重度二尖瓣狭窄出现新发房颤时多数研究结果也推荐手术(a类推荐)相反轻度二尖瓣狭窄没有左心衰症状时不应考虑手术手术为时尚早(类推荐)要强调的是出现与瓣膜狭窄有关的症状(即左心衰)是最主要的手术指征(I类推荐,A级证据水平)另外PBMV 的以往适应证是中重度狭窄且瓣膜及瓣下组织病变较轻不存在中度以上的瓣膜关闭不全而目前由于技术水平的提高PBMV 的适应证已扩展到分离术后再狭窄老年妊娠心房颤动合并其他先天性心脏畸形等患者

.二尖瓣反流:

二尖瓣反流的病因很多包括:风湿性损害包括瓣膜增厚变性瓣缘卷缩连接处融合以及腱索融合缩短二尖瓣环老年退行性变和瓣环钙化缺血性乳头肌功能不全或断裂二尖瓣脱垂病因包括二尖瓣原发性黏液性变遗传性结缔组织病(Marian综合征)感染性心内膜炎破坏瓣叶肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶前移导致二尖瓣反流;先天性心脏病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂导致反流或先天性的腱索病变如腱索过长断裂缩短和融合外伤性的腱索断裂

二尖瓣反流修复或置换术适应证重度反流伴有左心衰症状(I类推荐)LVEF60LVESD40mm (I类推荐)

心脏超声提示重度反流但尚无症状LVEF60LVESD

40mm或出现房颤时是否应该手术尚有争议(类推荐)中度以下的反流无症状LVEF60LVESD40mm

是手术的适应证(类推荐)

.主动脉瓣狭窄:

主动脉瓣狭窄可由风湿热的后遗症先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成钙化性主动脉瓣疾病随年龄增长而增加年龄每增加10主动脉瓣钙化的危险性增加1男性为女性的2吸烟高血压高胆同醇血症均为其危险因素由于左心室代偿能力较大即使存在较明显的主动脉瓣狭窄,相当长的时间内患者可无明显症状直至瓣口重度狭窄才出现临床症状(晕厥心绞痛或心衰3个症状一旦出现则预计寿命仅为2-5)而对于没有出现临床症状但心脏彩超检杏明确重度狭窄并且出现左心室肥厚增大主动脉瓣跨瓣压差60mmHg的患者亦应及早治疗而且在出现临床症状前施行手术期疗效较好手术死产率较低对于严重心功能不全或合并严重心律失常感染性心内膜炎的重症主动脉瓣狭窄的患者虽然手术危险相对较高但手术治疗症状改善和远期效果均比非手术治疗好所以也应该积极手术治疗主动脉瓣狭窄手术适应证重度主动脉瓣狭窄并出现晕蹶心绞痛或心衰3个症状之一者(类推荐)中度主动脉瓣狭窄要进行冠状动脉(冠脉)搭桥手术时应该同时行换瓣手术(I类推荐)主动脉瓣狭窄同时LVEF50也应考虑手术(I类推荐)重度甚至极重度主动脉瓣狭窄。但是没有上述症状时推荐手术(b类堆荐)中度以下的主动脉瓣狭窄不伴症状时不是手术适应证(类推荐)

.主动脉瓣反流:

主动脉瓣反流的病因有:感染性心内膜炎致主动脉瓣瓣膜穿孔破损或瓣周脓肿外伤致升主动脉根部瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶急件脱垂主动脉夹层时夹层血肿使主动脉瓣环扩大一个瓣叶被夹层血肿挤压向下瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂风心病使瓣叶纤维化增厚和缩短影响舒张期瓣叶边缘对合先天性畸形包括二叶主动脉瓣和室间隔缺损时由于无冠瓣失去支撑引起主动脉瓣反流主动脉瓣黏液样变性或合并主动脉根部中层囊性坏死(可能为先天性原因)强直性脊柱炎时瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短主动脉根部扩张引起瓣环扩大瓣叶舒张期不能对合梅毒性主动脉炎

主动脉瓣反流瓣膜置换术适应证重度主动脉瓣反流合并左心衰症状LVEF50(I类推荐)重度主动脉瓣反流并要进行冠脉搭桥手术时应该同时行换瓣手术(I类推荐)而中度反流时可做可不做(a类推荐)重度主动脉瓣反流无症状LVEF50但是LVEDD75 mmLVESD55 mm可以考虑手术(a类推荐)LVEDD70mmLVESD50mmLVEF50而无症状时不应考虑手术(类推荐)

一级医院

接诊到严重瓣膜疾病病人应积极处理如病情难以控制及改善或危及病人生命应尽快转诊到二三级医疗机构心血管专科治疗

二级医院

对于有指征进行介入治疗及外科手术的瓣膜病病人应转诊到有资质开展瓣膜病介入以及瓣膜病心脏外科治疗的三级医疗机构

三级医院

对在三级医疗机构治疗稳定的瓣膜病病人可以转诊到社区及一二级医疗机构进行恢复及后续治疗

重症心肌炎

心肌炎患者有阿-斯综合征发作充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变心源性休克急性肾功能衰竭持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现可诊断为重症病毒性心肌炎

根据上述分类按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

接诊重症心肌炎患者时应做出初诊断积极抢救尽快转诊到二三级医院治疗

二级医院

接诊重症心肌炎患者时应进行病情评估如病情难以控制及改善危及病人生命或需要器械置入治疗应尽快转诊到有资质开展器械植入的三级医院进行治疗

三级医院

对重症心肌炎患者进行病情评估后积极处理给予药物或器械置入治疗治疗后病情稳定的重症心肌炎患者可以转诊到一二级医疗机构进行后续治疗恢复及随访

严重大血管疾病

大血管疾病是一类很凶险的疾病发病急进展快病死率高这里所说的大血管主要是指人体的主动脉及肺动脉可分为狭窄性和扩张性大血管疾病

根据上述分类按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

接诊严重大血管疾病患者时应做出初诊断,积极抢救尽快转诊到二三级医院治疗

二级医院

接诊严重大血管疾病患者时应评估病情积极抢救如病情危及病人生命应尽快转诊到三级医院心血管专科治疗对于有指征进行介入治疗及外科手术的大血管病人应转诊到有资质开展大血管疾病介入以及大血管和心脏外科治疗的三级医院

三级医院

对严重大血管疾病患者进行病情评估后积极处理给予药物介入治疗及外科手术治疗治疗后病情稳定的严重大血管疾病患者可以转诊到一二级医疗机构进行后续治疗恢复及随访

神经内科常见疾病分级诊疗指南

阿尔茨海默病

阿尔茨海默病(AlzheimersdiseaseAD)是一种发生于老年和老年前期的中枢神经系统退行性疾病临床隐袭起病表现为的记忆力和认知功能持续恶化日常生活能力进行性减退可伴有各种精神症状和行为障碍病因和发病机制迄今未明

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

疑诊阿尔茨海默病患者转诊至二级医院

二级医院

.阿尔茨海默病的初步诊断治疗

.已确诊的阿尔茨海默病需长期药物治疗及康复治疗患者

.晚期阿尔茨海默病无其它严重合并症仅需对症支持治疗的患者

.符合以下条件患者转诊至三级医院阿尔茨海默病的初步诊断及治疗困难晚期阿尔茨海默病有其它严重合并症患者

三级医院

.所有阶段阿尔茨海默病的诊断治疗

.伴有各种内科疾病及其它神经系统疾病如高血压糖尿病心脏病肺心病心脑血管疾病帕金森氏病抑郁症焦虑症等阿尔茨海默病多学科的评估及治疗

.合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病中毒性损害外科疾病需手术治疗等阿尔茨海默病的评估和治疗

.阿尔茨海默病中晚期严重精神障碍的治疗

.符合以下条件患者可转下级医院阿尔茨海默病诊断及治疗明确合并症已有效控制需长期药物治疗及康复治疗患者

癫痫及癫痫持续状态

癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患是一组疾病和综合征以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征患者发作可表现为感觉运动意识精神行为自主神经功能障碍或兼而有之每次发作称为痫性发作持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫在癫痫中由特定症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发或发作持续30分钟以上不自行停止长时间癫痫发作若不及时治疗可因高热循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤各种癫痫发作均可发生持续状态但临床以强直一阵挛持续状态最常见全身性发作的癫痫持续状态(SE)常伴有

不同程度的意识运动功能障碍严重者更有脑水肿和颅压增高表现

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

疑诊痫性发作患者应转诊至二级医院

二级医院

.癫痫病患者的初诊及随访

.癫痫病因诊断明确二级医院具备实施适宜病因并发症及合并症治疗条件的

.二级医院具有录像脑电图设备条件的

.癫痫持续状态

.符合以下条件患者转诊至三级医院痫性发作病因诊断困难或二级医院诊断条件有限的二级医院不具备实施特殊治疗方案条件的癫痫持续状态不能得到有效控制充分评估转院风险后可转入上级医院难治性癫痫术前评估

三级医院

.痫性发作的病因诊断;

.痫性发作的病因治疗,并发症及合并症治疗;

.耐药癫痫术前评估,药物调整;

.24小时脑电图;

.癫痫持续状态的治疗及高级生命支持;

.符合以下条件患者,可转下级医院:癫痫诊断明确,二级医院具备实施适宜病因并发症合并症治疗条件的;耐药癫痫药物调整后,发作相对得到控制;癫痫病因诊断明确,需实施特殊治疗,甚至手术治疗,但患方拒绝,仅接受基础治疗的;癫痫持续状态得到完全控制,生命体征平稳.

多发性硬化、视神经脊髓炎

多发性硬化(MS)是以中枢神经系统白质多灶性炎性脱髓鞘为主要病变的自身免疫性疾病时间和空间上的多相性是其最重要的临床特点本病急性活动期中枢神经白质有多发性炎性脱髓鞘斑陈旧病变则由于胶质纤维增生而形成钙化斑以多发病灶缓解复发病程为特点,好发于视神经脊髓和脑干视神经脊髓炎(NOM)是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变又称Devic其临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明其前或其后数周伴发横贯性或上升性脊髓炎

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

疑诊多发性硬化视神经脊髓炎患者应转诊至二级医院

二级医院

.多发性硬化视神经脊髓炎诊断及随访

.符合以下条件患者转诊至三级医院复发的多发性硬化视神经脊髓炎急性期不明原因的视力障碍肢体瘫痪感觉障碍复视排尿障碍眩晕和平衡障碍吞咽困难等多发性硬化视神经脊髓炎合并高血压糖尿病感染等严重内科疾病

三级医院

.多发性硬化视神经脊髓炎的诊断

.多发性硬化视神经脊髓炎后遗症治疗如痉挛性瘫痪发作性症状抑郁

.多发性硬化视神经脊髓炎再发预防

.首次诊断的多发性硬化视神经脊髓炎

.多发性硬化视神经脊髓炎急性期需激素冲击治疗等

.复发的多发性硬化视神经脊髓炎需激素冲击治疗等

.急性进展的多发性硬化视神经脊髓炎需呼吸支持等治疗

.多发性硬化视神经脊髓炎合并高血压糖尿病感染等严重内科疾病

.符合以下条件患者可转下级医院多发性硬化视神经脊髓炎治疗恢复期多发性硬化视神经脊髓炎后遗症康复治疗需要长期高级生命支持但经评估生命体征相对稳定

格林—巴利综合征

格林-巴利综合征(Guillian-Barre综合征)又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病,是累及周围神经和神经根的自身免疫性疾病临床上表现为进行性对称性四肢软瘫以及不同程度的感觉障碍可伴有致死性呼吸麻痹和双侧面瘫脑脊液检查出现典型的蛋白质增加而细胞数正常又称蛋白细胞分离现象

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

发现急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪患者应转诊至二级医院

二级医院

.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪初诊留观和治疗

.符合以下条件患者转诊至三级医院急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪治疗一周以上无好转诊断仍不明确急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪肌无力进行性加重或出现肋间肌膈肌无力延髓麻痹的症状和体征下级医院无生命支持能力急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪伴严重心律失常重度感染或心衰充分评估转运风险后可转至上级医院继续治疗急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪需接受特殊治疗方案但下级医院不具备相关条件充分评估转运风险后可转至上级医院继续治疗

三级医院

.格林巴利综合征的诊断及随访

.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪瘫痪呈进行性加重

.急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪伴肋间肌膈肌无力症状和体征

.急性或亚急性双侧颅神经下运动神经元性损伤伴延髓麻痹症状和体征

.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪伴严重心律失常重度感染或心衰

.排除周期性麻痹全身型重症肌无力急性脊髓炎癔症性发作

.符合以下条件患者可转下级医院格林-巴利综合征诊断明确生命体征相对平稳无严重心律失常重度感染或心衰诊断明确需长期呼吸支持患者生命体征相对平稳的患者充分评估转运风险可转至下级医院继续治疗格林-巴利综合征诊断明确肌无力症状无加重无呼吸肌麻痹的症状和体征颅神经型(双侧颅神经下运动神经元性损伤)格林-巴利综合征无延髓麻痹的症状和体征

肌病(:原为肌肉原发性疾患)

肌病(myopathies)是横纹肌病的简称为肌肉的原发性结构或功能性病变故中枢神经系统(CNS)下运动神经元末梢神经及神经肌肉接头处疾病所致继发性肌软弱皆包括在内临床上肌病可以大致分为遗传性肌病(如肌营养不良先天性肌病肌强直和通道病代谢性肌病线粒体性肌病等)和获得性肌病(如炎症性肌病内分泌性肌病与系统性疾病有关的肌病药物中毒性肌病等)两大类

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

疑诊肌肉无力疼痛肌肉萎缩等肌病患者应转诊至二级医院

二级医院

.肌肉无力疼痛肌肉萎缩等肌病的初筛

.明确诊断

.进一步行肌电图检查的患者

.需要完善肌酶检查的患者

.符合以下条件患者转诊至三级医院诊断不明确需进一步明确诊断肌肉营养不良患者需要行肌肉活检基因检测进一步分型的患者肌肉疾患合并有心脏智力损伤内分泌改变等多系统损伤的患者需要综合治疗

三级医院

.不明原因肌肉萎缩肌肉肥大肌无力肌肉疼痛表现的患者

.门诊肌电图检查排除神经源性疾患

.不明原因肌肉萎缩行走困难的患者

.需要完善肌肉活检的患者

.发病呈家族性需要基因检测

.符合以下条件患者可转下级医院诊断明确需要进一步巩固治疗或并发症的继续治疗

脊髓病

脊髓病(myelopathy)系指非生物原性致病因子如外伤

压迫血管代谢遗传中毒和其他不明原因所致的脊髓灰质或白质的部分或系统病变临床上有可表现为肢体痪肌肉萎缩感觉缺失分离以及伴或不伴膀胱直肠功能障碍等症状病理学上一般不具炎性细胞渗出而有缺血坏死神经病变和髓鞘脱失等改变脊髓病者多起病隐匿缓慢进展病史中有物理化学损伤代谢缺陷遗传中毒等因素常规治疗难于改变病程进展预后较差

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

疑诊脊髓病患者应转诊至二级医院

二级医院

.脊髓病患者的初诊及随访

.脊髓病病因诊断明确二级医院具备实施适宜病因并发症及合并症治疗条件的

.脊髓病处于神经功能恢复期的康复治疗

.符合以下条件患者转诊至三级医院脊髓病病因诊断困难或二级医院诊断条件有限的二级医院不具备实施适宜治疗方案(手术介入治疗血浆置换等)条件的脊髓病出现严重并发症或难以处理的并发症时转院无危险可转送上级医院治疗二级医院治疗期间疗效不佳病情继续恶化或合并其他严重基础疾病的患者

三级医院

.脊髓病患者的初诊及随访

.脊髓病的病因诊断

.脊髓病的病因治疗并发症及合并症治疗

.脊髓病的康复治疗

.符合以下条件患者可转下级医院脊髓病病因诊断明确二级医院具备实施适宜病因并发症合并症治疗条件的脊髓病急性期治疗结束处于神经功能恢复期二级医院具备实施适宜康复治疗条件的脊髓病病因诊断明确需实施特殊治疗但患方拒绝仅接受基础治疗的经评估需长期带机患者生命体征相对平稳下级医院具有进一步生命支持条件的

TIA/脑梗死

短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷临床表现为缺血部位的相应症状和体征每次发作持续时间为数分钟至小时可反复发作无任何急性梗死的证据发现TIA 不是良性疾病它预示患者处于发生脑梗死心肌梗死和其他血管意外的高度危险中应予积极处理以减少发生脑梗死的几率脑梗死是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血缺氧性坏死和脑软化而产生的神经系统症状群不包括全脑性缺血和缺氧性坏死如窒息和心跳呼吸暂停引起的全脑病损

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

疑诊脑血管病患者应转诊至二级医院

二级医院

.脑血管病初步诊断

.二级预防治疗方案的调整

.定期随访及评估的患者

.急性期TIA/脑梗死患者

.未进行血管评估病因及发病机制不明的患者

6.符合以下条件患者转诊至三级医院不能进行血管评估病因及发病机制诊断不明的患者无条件进行血管成形术有严重合并症当地医院无法良好控制病情许可时

三级医院

.脑血管病初步诊断

.二级预防治疗方案的调整

.定期随访及评估的患者

.急性期TIA/脑梗死(初发与复发)患者

.未进行血管评估病因及发病机制不明的患者

.需要进行血管介入检查或治疗患者

.门诊治疗出现严重药物不良反应的患者

.原有疾病基础上再次加重需重新评估的患者

.符合以下条件患者,可转下级医院已明确病因及发病机制诊断病情稳定的患者生命体征稳定无严重合并症的患者有合并症甚至需要长期高级生命支持患者但生命体征相对稳定下级医院具有生命支持条件需要长期康复的患者

帕金森病

帕金森病(ParkinsondiseasePD)又名震颤麻痹是最常见的神经退行性疾病之一PD病因及发病机制尚未明确可能与社会因素药物因素患者因素等有关PD病理改变为中脑黑质致密部蓝斑神经元色素脱失黑质色素变淡及出现路易小体PD神经生化改变为中脑黑质致密部蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺(DA)减少(DA减少70时产生PD临床表现)而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱(ACH)作用相对亢进DAACH 平衡失调临床表现运动症状如运动过缓肌强直静止性震颤姿势步态异常等非运动症状如认知/精神异常睡眠障碍自主神经功能障碍感觉障碍等

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

疑诊帕金森病患者应转诊至二级医院

二级医院

.帕金森病的筛查初诊以及术后随访

.H-Y分级2级以下的患者

.在三级医院指导下H-Y分级2.5级以上的患者的后期综合治疗

.帕金森病患者的康复治疗晚期卧床者的护理

.外科治疗后的康复和一般并发症治疗

.符合以下条件患者转诊至三级医院初步考虑诊断为帕金森病但诊断性药物治疗效果不佳者H-Y分级2.5级以上的患者/和经过常规药物治疗疗效不佳者患者出现运动并发症如异动或剂末现象开关现象等患者因服药出现不能耐受的副作用者如严重的恶心呕吐头昏嗜睡等及记忆力损害患者出现严重的非运动症状如抑郁焦虑认知损害等患者出现与药物相关或无关的并发症如幻觉等精神症状需要外科手术如DBS治疗者晚期因吞咽困难需要安置胃造瘘管者

三级医院

.帕金森病的诊断及分级药物调整手术治疗后以及随访

.需要明确诊断

.H-Y分级2.5级以上的患者

.患者出现运动并发症如异动症或剂末现象开关现象等

.患者因服药出现不能耐受的副作用如严重的恶心呕吐头昏嗜睡等

.患者出现与药物相关或无关的并发症如幻觉等精神症状

.患者出现严重的非运动症状如抑郁焦虑认知损害等

.患者出现严重并发症如肺部感染摔倒骨折褥疮等

.深部脑刺激术(DBS)术前评估

10.符合以下条件患者可转下级医院诊断明确H-Y分级2级以下药物控制症状良好的患者出现运动并发症的患者经三级医院调整药物后运动并发症得到良好控制者出现非运动症状经三级医院调整药物后症状得到良好控制者其他并发症如肺部感染褥疮骨折等经内科治疗和相关专科治疗后症状等得到控制者

中枢神经系统感染

中枢神经系统(CNS)感染系指各种生物性病原体侵犯CNS实质被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病根据感染的部位可分为脑炎脊髓炎或脑脊髓炎主要侵犯脑和()脊髓实质脑膜炎脊膜炎或脑脊膜炎主要侵犯脑和()脊髓软膜脑膜脑炎脑实质与脑膜合并受累根据发病情况及病程可分为急性亚急性和慢性感染根据特异性致病因子不同有病毒性脑炎细菌性脑膜炎真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

疑诊中枢神经系统感染患者应转诊至二级医院

二级医院

.中枢神经系统感染患者的初诊及出院患者随访

.中枢神经系统感染患者的确诊

.中枢神经系统感染患者的治疗

.伴有轻中度并发症的患者的评估与综合治疗

.中枢神经系统感染患者的康复治疗

.符合以下条件患者转诊至三级医院病情严重合并严重颅内压增高脑水肿或已有脑疝形成的患者病情许可时有昏迷癫痫发作及癫痫持续状态的患者病情许可时合并较严重基础疾病如心脏及肺部疾病糖尿病在当地医院没有条件治疗或不能得到良好控制的患者二级医院治疗期间疗效不好或病情继续恶化者多次复发当地医院处理有困难的患者

三级医院

.中枢神经系统感染患者的初诊出院患者的评估及随访

.严重及复杂中枢神经系统感染患者的确诊

.伴有严重合并症的患者的多学科评估与综合治疗

.有昏迷癫痫发作及癫痫持续状态的患者的综合治疗

.合并严重颅内压增高脑水肿呼吸肌麻痹需机械通气患者的综合治疗

.合并有严重呼吸道感染等并发症及衰竭需全身支持治疗的患者

.复发的中枢神经系统感染患者的确诊及治疗

.符合以下条件患者可转下级医院颅内感染诊断明确急性期治疗结束需后期康复重症无严重合并症病情稳定的中枢神经系统感染患者需要长期带机或高级生命支持但病情相对稳定评估转运风险后下级医院具有生命支持条件可转回下级医院继续治疗

重症肌无力

重症肌无力(MyastheniagravisMG)是一种由乙酰胆碱受体抗体介导T细胞依赖补体参与的针对神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病引起神经-肌肉接头处生物化学和电生理传递功能障碍临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳活动后症状加重经休息后症状减轻

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

疑诊重症肌无力患者应转诊至二级医院

二级医院

.重症肌无力的初诊及随访

.重症肌无力或肌无力综合征进一步明确诊断及病因

.重症肌无力各型的治疗

.符合以下条件患者转诊至三级医院肌无力综合征病因诊断不明确二级医院治疗期间疗效不好或病情继续恶化者(重症危象)合并较严重并发症下级医院无进一步治疗条件发现胸腺瘤需进一步术前评估

三级医院

.重症肌无力的诊断轻症治疗方案的制定及随访

.肌无力综合征明确诊断及病因筛查

.重症肌无力各个分型的治疗

.重症肌无力危象的治疗

.重症肌无力合并其他脏器损伤的治疗

.重症肌无力术前评估

.符合以下条件患者可转下级医院病情稳定的重症肌无力需随访观察需要长期带机或高级生命支持但病情相对平稳下级医院具有生命支持条件;肌无力综合征病因诊断明确需进一步康复治疗

肾脏疾病分级诊疗指南

急性感染后急性肾小球肾炎

急性感染后急性肾小球肾炎简称急性肾炎是一种主要侵犯儿童的临床常见肾脏病其临床特点为急性肾炎综合征即急性起病以血尿蛋白尿高血压水肿少尿(或无尿)以及氮质血症肾功能不全为临床表现病前1-3周常有前驱感染(如上呼吸道或皮肤软组织有感染史)。临床上常见的为链球菌感染后急性肾炎,该病起病时常伴有血中补体C3下降,8周后恢复正常其病因多样以链球菌感染后常见

根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

上呼吸道或皮肤软组织感染后出现血尿水肿或蛋白尿如血压升高(学龄前120/80mmHg学龄期30/90mmHg成人140/90mmHg)少尿肾功能异常或水肿严重者转至二级或以上医院二级或三级医院确诊,如无上述情况无肾功能异常在一级医院治疗和随诊

二级医院

少尿/无尿、或肾功能进行性恶化、或严重水肿或合并心脑血管并发症、或大量蛋白尿(3.5g/d)、或成人C持续降低超过月者转至三级医院三级医院确诊肾功能稳定无并发症者在二级或一级医院治疗和随诊

三级医院

肾脏替代治疗需肾活检确定诊断者或需使用糖皮质激素及免疫抑制剂者若病情稳定,治疗方案确定或不需要糖皮质激素肾功能稳定者在二级或一级医院治疗和随诊

急进性肾炎综合征

急进性肾炎综合征起病急骤表现为血尿(部分可有肉眼血尿)蛋白尿水肿高血压贫血和低蛋白血症 伴肾功能快速进行性恶化(多在几周内)B超检查见肾脏体积正常或增大病理生理基础为大量新月体形成肾小球毛细血管袢广泛重度炎症和坏死常见于:1.各种原因导致的新月体性肾炎如抗肾小球基底膜肾炎、肺出血-肾炎综合征、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎2.其他疾病:血管炎型IgA 肾病伴有新月体形成的各种肾小球疾病和感染后肾小球肾炎等

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

血尿蛋白尿水肿高血压少尿,肾功能进行性减退者应转至二级或三级医院。二级或三级医院已确诊治疗后病情稳定,治疗方案确定,不需要使用糖皮质激素和细胞毒药物肾功能正常或稳定者在二级或一级医院随诊指导用药和生活方式调整

二级医院

不明原因的少尿贫血肾功能进行性减退或需要肾脏替代治疗但肾脏体积正常或增大者应立即转至三级医院

三级医院已确诊治疗后病情稳定不需使用糖皮质激素和

细胞毒药物肾功能异常需要或不需要维持性肾脏替代治疗者在二级医院治疗和随诊(如需透析治疗,要求二级医院有透析条件)和随诊

三级医院

多系统损害需要肾活检血浆置换肾脏替代治疗者需要使用糖皮质激素和细胞毒药物合并严重并发症者在三级医院治疗和随诊

若病情稳定不继续使用糖皮质激素和免疫抑制剂肾功能稳定者转至二级或一级医院治疗和随诊

慢性肾小球肾炎综合征

慢性肾小球肾炎综合征是指以蛋白尿血尿高血压水肿为基本临床表现可有不同程度的肾功能异常

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

主诉水肿体检有高血压、或蛋白尿、或血尿和/或肾功能异常复查仍有异常者应转至二级医院二级或三级医院已确诊和制定治疗方案不需使用糖皮质激素和细胞毒药物蛋白尿<1/d,肾功能血压正常或使用1-2种降压药血压控制在110-130/70-80mmHg(有合并症者需根据情况确定目标血压),在一级医院随诊指导用药和生活方式调整

二级医院

不明原因血尿蛋白尿1g/d首诊肾功能异常使用2种以上降压药血压140/90mmHg合并心脑血管危险因素或合并症应转至三级医院

三级医院已确诊和制定治疗方案,或不需使用糖皮质激素和细胞毒药物使用种以下降压药血压控制在110-140/70-90mmHg(有合并症者需根据情况确定目标血压肾功能稳定或维持性肾脏替代治疗并已建立长期透析通路在二级医院随诊,指导用药和生活方式调整(如二级医院能够建立长期透析通路可在二级医院进行)

三级医院

行肾活检需要使用糖皮质激素和细胞毒药物使用3种以上降压药血压140/90mmHg肾功能异常并合并心脑血管合并症肾功能进行性进展者在三级医院治疗和随诊

若治疗方案和病情稳定停用糖皮质激素和细胞毒药物血压和肾功能稳定达到下转二级一级医院标准转下级医院随诊

肾病综合征

肾病综合征(nephritic syndrome)是以大量蛋白尿(3.5g/d)、严重的低白蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)水肿和()、高脂血症为基本特征的一组临床综合征肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此部分特指原发性肾病综合征)。但临床上有部分原发性肾病综合征患者对糖皮质激素依赖或抵抗或频繁复发,称为难治性肾病综合征。难治型肾病综合征是频繁复发型激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内复发2次或2次以上或一年内复发3次或3次以上者肾活检是确诊成人原发性肾病综合征病理类型指导治疗和评估预后的最好方法肾病综合征常见的并发症包括感染血栓栓塞急性肾衰竭以及蛋白质营养不良和代谢紊乱

根据上述定义及分类按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

患者主诉水肿血尿泡沫尿或尿量减少在一级医院进行尿常规和肝肾功能筛查异常者应转至二级医院二级或三级医院已确诊和制定治疗方案不需使用糖皮质激素和细胞毒药物,或经治疗后蛋白尿1g/d肾功能血压正常或使用1-2种降压药血压110-130/70-80mmHg有合并症者需根据情况确定目标血压在一级医院随诊指导用药和

生活方式调整

二级医院

24小时尿蛋白定量肝肾功能及其它相关实验室检测对肾病综合征进行临床诊断判断有无并发症无并发症或并发症轻微的初发初治年轻患者可在二级医院进行治疗和随诊。难治性肾综、或存在继发病因、或合并严重并发症者或中老年患者需转至三级医院。三级医院已确诊和制定治疗方案使用规范剂量糖皮质激素或加口服免疫抑制剂者不使用细胞毒药物者在二级医院随诊指导用药和生活方式调整

三级医院

肾活检继发性肾病综合征难治型肾病综合征需要使用糖皮质激素和细胞毒药物合并严重并发症者在三级医院治疗和随诊若治疗方案和病情稳定使用规范剂量糖皮质激素或加口服免疫抑制剂者不使用细胞毒药物者转二级医院治疗和随诊

狼疮性肾炎

狼疮性肾炎的定义是继发于系统性红斑狼疮的肾组织炎性损伤系统性红斑狼疮是一种风湿免疫性疾病可导致皮肤肌肉骨关节血液系统神经系统等机体多个组织器官的损伤

狼疮性肾炎的诊治要点:(1筛查肾脏损伤明确蛋白尿血尿高血压水肿肾功能受损等;(2筛查系统性红斑狼疮临床表现有肾外损害()病理诊断肾活检明确狼疮性肾炎病理类型急慢性活动指数()基于病理制定治疗方案

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

筛查肾脏损伤凡具有不明原因蛋白尿血尿高血压肾功能损害者,转二级医院处理水肿关节痛皮疹发热体检有高血压蛋白尿血尿和/或肾功能异常应转至二级医院

二级或三级医院已确诊和制定治疗方案,口服糖皮质激素或加用口服免疫抑制剂者,不需长期使用糖皮质激素和细胞毒药物尿红细胞+++蛋白尿+++尿蛋白定量1g/d血压正常或使用1-2种降压药血压110-130/70-80mmHg有合并症者需根据情况确定目标血压),肾功能正常或稳定/或其它肾外组织损伤轻微者在一级医院随诊指导用药和生活方式调整,但需定期到有条件做自身抗体的医院进行检查。

二级医院

疑诊系统性红斑狼疮蛋白尿≥1g/d肾功能异常肾外组织(皮肤关节)损害较重发热者应转至三级医院三级医院已确诊和制定治疗方案,或不需长期使用糖皮质激素和细胞毒药物尿红细胞+++蛋白尿+++尿蛋白定量<1g/d血压正常或使用3种以下降压药血压110-140/70-90mmHg(有合并症者需根据情况确定目标血压),肾功能正常或异常肾功能未进行性进展/或其它肾外组织损伤轻微者在二级医院随诊指导用药和生活方式调整,但需定期到有条件做自身抗体的医院进行检查。

三级医院

肾活检依据肾脏病理和狼疮活动程度制定治疗方案肾功能进行性进展肾外组织损伤表现明显或有狼疮活动者均在三级医院就诊

若治疗方案和病情稳定使用规范剂量糖皮质激素或加口服免疫抑制剂者停用糖皮质激素和细胞毒药物血压和肾功能稳定达到下转二级医院标准转二级医院随诊

过敏性紫癜性肾炎

过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病。主要累及皮肤关节胃肠道和肾脏毛细血管及小血管IgA 沉积的系统性小血管炎临床以皮肤紫癜腹痛关节痛和肾炎为特征约半数过敏性紫癜累及肾脏即过敏性紫癜性肾炎临床表现为尿检异常或急性肾炎综合征少数或表现为肾病综合征或急进性肾病综合征。肾活检病理表现为系膜增生性病变伴节段肾小球毛细血管襻坏死和()新月体形成免疫荧光以IgA沉积为特征

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

诊断过敏性紫癜连续2次查尿常规异常(蛋白尿和/或血尿)或肾功能异常者转至二级医院。二级或三级医院已确诊和制定治疗方案不需使用糖皮质激素和细胞毒药物蛋白尿1g/d肾功能血压正常或使用1-2种降压药血压110-130/70-80mmHg特殊病变根据情况确定目标血压),在一级医院随诊指导用药和生活方式调整

二级医院

蛋白尿1g/d肾功能异常者应转至三级医院。三级医院已确诊和制定治疗方案使用正规剂量糖皮质激素或加口服免疫抑制剂者不使用细胞毒药物3种以下用降压药血压110-140/70-90mmHg有合并症者需根据情况确定目标血压肾功能稳定者在二级医院随诊指导用药和生活方式调整

三级医院

需要肾活检需要使用糖皮质激素和细胞毒药物若治疗方案和病情稳定使用规范剂量糖皮质激素或加口服免疫抑制剂者不使用细胞毒药物者转二级医院治疗和随诊

糖尿病肾病

糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病性并发症之一1型糖尿病病人发生糖尿病肾病多在起病10-15年左右2型糖尿病病人发生糖尿病肾病的时间不确定与年龄大同时合并较多其他基础疾病有关微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志糖尿病肾病分为以下五期.肾小球高滤过和肾脏肥大期这种初期改变与高血糖水平一致血糖控制后可以得到部分缓解.静止间断出现尿白蛋白排出率(UAE)升高(20μg/min)休息后恢复正常.临床前期(早期糖尿病肾病)持续性UAE升高,20-200μg/min。4.临床期糖尿病肾病持续性大量白蛋白尿(UAE200μg/min)/24小时尿蛋白定量大于500mg/d,出现高血压、水肿、肾病综合征等临床表现.糖尿病肾病Ⅴ期:肾功能下降,肾功指标开始上升,出现肾功能不全症状。

根据上述分期按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

型糖尿病病史5-10型糖尿病确诊应转到二级医院进行糖尿病肾病筛查

二级医院

1-2期糖尿病肾病患者可控制血糖监测尿蛋白变化若出现可疑蛋白尿或糖尿病肾病疑诊合并其它肾脏病理改变者,需要肾活检明确诊断应转至三级医院

三级医院

3-5期糖尿病肾病患者应在三级医院检查尿白蛋白排泄率,必要时肾活检鉴别糖尿病肾病及非糖尿病肾病制定治疗方案终末期肾功衰竭患者或内科治疗无法改善症状的患者,需建立透析通路,进行肾替代治疗,病情好转稳定后转二级医院随诊

乙型肝炎病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎是由乙型肝炎病毒感染后引发的继发性免疫复合物性肾小球肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床表现不一可呈现出肾小球肾炎的临床表现如蛋白尿、血尿、高血压、肾功不全等,肾脏病理类型为膜性肾病及膜增殖性肾小球肾炎诊断标准为血清学:有HBV感染的指标肾组织活检病理类型为膜性肾病及膜增殖性肾小球肾炎,除外其它继发性肾小球疾病肾小球和或肾小管细胞HBV抗原阳性。

根据上述定义及诊断标准按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

患者主诉水肿血尿泡沫尿尿量减少等可在一级医院进行尿常规和肝肾功能筛查

二级医院

疑诊肾小球肾炎或肾病者在二级医院行24小时尿蛋白定量肝肾功能乙肝病毒抗原抗体HBVDNA 以及其它相关实验室检查HBsAg()和或HBcAg()HBcAb()HBeAg()HBeAb()拟确诊者应转至三级医院

三级医院

无特殊禁忌情况下,行肾活检确诊乙型肝炎病毒相关性肾炎需要抗病毒糖皮质激素或免疫抑制剂合并肾脏病严重并发症者在三级医院治疗和随访

若治疗方案和病情稳定不使用抗病毒药物糖皮质激素和细胞毒药物者转二级医院治疗和随诊

多发性骨髓瘤肾病

多发性骨髓瘤是浆细胞系异常增生的恶性疾病主要浸润骨髓或软组织可产生异常的单克隆免疫球蛋白引起骨骼破坏贫血肾损害或免疫功能异常骨髓瘤肾病是多发性骨髓瘤最常见和严重的并发症常表现为蛋白尿肾病综合征肾功能损害高血钙高尿酸高粘滞综合征

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

负责筛查多性骨髓瘤肾病高风险患者具有临下临床特点者应及时转往二级医院 (1)中老年患者 (2)蛋白尿肾功能异常 (3)高钙血症白蛋白/球蛋白比例倒置贫血血小板或白细胞减少

二级医院

负责筛查多性骨髓瘤肾病患者具有临下临床特点者应及时转往三级医院 (1)肾脏损害不能与常见疾病如高血压糖尿病肾炎等特点不符者(2)影像学检查提示骨骼损害

三级医院

负责确诊多性骨髓瘤肾病患者并制定治疗方案医院应具备以下诊治疗条件: (1)肾脏病理诊断; (2)免疫球蛋白固定电泳检测(3)骨髓穿刺诊断对确诊多发性骨髓瘤肾病患者由医院肾病科及血液科或其它相关科室联合制定治疗方案并随访若治疗方案和病情稳定停用化疗药物可转二级医院随诊

间质性肾炎

间质性肾炎又称肾小管间质性肾炎是由各种原因引起的肾小管间质急慢性损害的临床病理综合征临床常分为急性间质性肾炎慢性间质性肾炎急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润间质水肿肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点临床表现可轻可重多数病例有明确的病因去除病因及时治疗疾病可痊愈或使病情得到不同程度的改善慢性间质性肾炎病理表现以肾间质纤维化间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主要特征,临床可出现夜尿增多及慢性肾功能不全等表现

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

突然发生少尿或非少尿性急性肾功能不全发现不明原因的发热、贫血夜尿增多或烦渴多饮多尿等表现应转至二级医院

二级医院

收治病因明确的急性间质性肾炎无合并其他脏器功能损害者在慢性肾功能不全的基础上发生急性肾损伤病因明确通过药物治疗或血液透析治疗病情好转或得到控制者病因明确、治疗方案明确的慢性间质性肾炎患者

三级医院

急性肾损伤合并其他脏器功能损害病情危重疑诊急性间质性肾炎肾功能有损害需要尽快寻找病因,需行肾穿刺病理活检明确诊断者经治疗病情好转病因明确,治疗方案明确可转二级医院继续治疗以肾小管间质功能减损为主的慢性肾脏间质性肾炎,需要肾活检明确病理诊断明确病因拟定明确的治疗方案后可转二级医院随诊

高血压肾病

高血压病史患者(良性高血压5-10年以上或恶性高血压半年以上)出现蛋白尿水肿夜尿增多或肾功能受损者

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

高血压病史患者(良性高血压5-10年以上或恶性高血压半年以上)出现蛋白尿水肿夜尿增多或肾功能受损者应转至二级医院肾功能正常使用1-2种降压药血压140/90mmHg在一级医院随诊指导用药和生活方式调整

二级医院

高血压肾病患者出现中度至大量蛋白尿(蛋白尿≥1g/d)血尿肾功能快速进展合并心脑血管并发症应转三级医院

使用3种以下降压药血压140/90mmHg肾功能稳定或

维持性肾脏替代治疗心脑血管并发症稳定在二级医院随诊生活方式调整,指导用药和维持性肾脏替代治疗

三级医院

存在高血压,中度至大量蛋白尿,需行肾活检的患者。肾活检使用种以上降压药血压140/90mmHg恶性高血压肾功能快速进展合并心脑血管并发症者在三级医院治疗和随诊

若治疗方案和病情稳定血压和肾功能稳定达到下转二级

一级医院标准转下级医院随诊

急性肾损伤(急性肾衰竭)

急性肾损伤是一种常见的临床综合征以短期内肾小球滤过率(GFR)下降及血肌酐和尿素氮等代谢产物潴留为特征伴有水电解质及酸碱平衡紊乱和全身各系统并发症按发病机理分为肾前性肾性和肾后性三大类

.肾前性急性肾衰竭由于有效循环血量减少心排出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血液灌流不足肾小球滤过率减少而发生的急性肾衰竭见于各种休克早期

.肾性急性肾衰竭是指各种原因引起的肾脏实质性病变而导致的急性肾衰竭最常见于:1.肾缺血和肾毒物等引致的急性肾小管坏死(ATN)2.某些肾小球疾病原发性急进性肾炎急性肾小球肾炎IgA肾病等继发性狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎肺出血肾炎综合征等急性间质性肾炎(AIN)过敏性感染性特发性等肾血管性,大血管:肾动脉栓塞肾静脉栓塞小血管血管炎血栓性微血管病等

.肾后性急性肾衰竭是指尿路急性梗阻所致的肾衰竭见于泌尿道结石盆腔肿瘤和前列腺肥大前列腺癌、糖尿病肾病等

急性肾损伤(急性肾衰竭)的典型临床病程(ATN)分为

少尿期多尿期恢复期

急性肾损伤的透析指针.无尿24小时少尿48小时以上.血钾大于6.5mmol/L.尿素氮22.0mmol/L血肌酐442umol/L.液体过多有心衰肺水肿前兆.酸中毒二氧化碳结合力低于13mmol/LPH7.25.高分解代谢尿素氮每日上升8.9mmol/L血肌酐176.8umol/L血钾大于1mmol/L以上.少尿2天以上伴有下列情况之一者液体潴留(如眼结膜水肿胸腔积液心音呈奔马律中心静脉压升高)尿毒症症状(如持续呕吐烦躁嗜睡)血钾大于6mmol/L以上心电图有高钾改变

根据上述定义和分类按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

发现水肿少尿肾功能损伤,排除肾后性因素,B超提示双肾体积不小,应转至二级医院

二级医院

经初步(如补液试验)等处理仍少尿,肾功能无好转不能确诊为慢性肾衰的肾功能异常应转至三级医院

三级医院

需行血液净化(血液透析连续性肾脏替代治疗等)等治疗需行肾穿刺活检明确诊断,需给予糖皮质激素及细胞毒药物治疗

不需要使用糖皮质激素和细胞毒药物者肾功能恢复或肾功能稳定者可转二级医院随诊

慢性肾脏病(慢性肾衰竭)

慢性肾脏病(CKD)是指肾脏结构或功能异常包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理血液或尿液检查异常GFR60ml/min 超过3个月CKD 分为51GFR90ml/min2GFR60-89ml/min3GFR30-59ml/min

4GFR15-29ml/min5GFR15ml/min慢性肾衰竭是

CKD进展的结局主要为CKD4-5随着疾病的进展患者可出现多系统的临床症状包括消化系统心血管系统神经系统血液系统呼吸系统内分泌系统骨骼系统以及水电解质和酸碱平衡紊乱等对于CKD期患者一般需要肾脏替代治疗包括血液透析腹膜透析和肾脏移植

根据上述定义和分期按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

经上级医院诊断明确的CKD1-3患者的治疗和随访延缓CKD进展治疗并发症有条件的医院可接受病情稳定的腹膜透析患者

二级医院

CKD1-5期患者的诊治和评估延缓CKD进展治疗并发症有条件的医院可进行透析前血管通路的准备或腹膜透析置管术病情稳定的维持性血液透析患者和腹膜透析患者长期随访在三级医院病情未能得到有效控制但患者及其家属因各种原因要求出院仍需继续治疗的患者

三级医院

快速进展或病因不明的各期CKD患者合并有严重其他系统并发症的CKD患者如心力衰竭、肺部感染、呼吸衰竭严重感染严重的神经系统病变重度贫血严重的甲状旁腺功能亢进严重的电解质和酸碱平衡紊乱等

二级医院透析血管通路建立困难的患者出现严重或复杂的血管通路并发症的患者出现严重或复杂的血液透析或腹膜透析并发症的患者肾移植手术患者;其它二级医院处理有困难的情况

医院所在地区的(省内随访)维持性血液透析患者和腹膜透析患者的长期跟踪和治疗

普外科常见疾病分级诊疗指南

急性胰腺炎

适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者:

.诊断怀疑急性胰腺炎医院条件无法进一步确诊的病例

.诊断为急性胰腺炎早期经积极内科保守治疗48小时无明显好转的病例

.诊断为急性胰腺炎伴局部或全身并发症(含呼吸循环肾功能衰竭)的病例

.急腹症剖腹探查术中发现为急性胰腺炎术后出现局部或全身并发症经积极内科保守治疗短期内无明显好转的病例

.急性胰腺炎术后恢复期出现全身感染出血肠漏等并发症的病例

.急性胰腺炎术后胰漏需手术治疗的病例

适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者:

.轻症急性胰腺炎经内科保守治疗病情稳定的恢复期病例

.急性胰腺炎术后病情稳定需要继续康复治疗的病例

甲状腺结节

三级医院门诊住院指南

()门诊

各类甲状腺结节初诊会诊及随访甲状腺彩超甲状腺功能穿刺活检等检查

()住院具备手术指征的甲状腺结节

.各类甲状腺恶性肿瘤

.结节性甲状腺肿伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿

.桥本甲状腺炎伴压迫症状

.毒性结节性甲状腺肿

.经内科治疗及/131I正规治疗失败的甲亢

.功能自主性腺瘤

.甲亢合并肿瘤

.甲状腺结节的不规范手术后的再次手术(残余甲状腺切除颈淋巴结清扫喉返神经修复等等)

()下转标准

各类甲状腺手术后恢复期或出现以下并发症需长期住院治疗者甲状旁腺功能低下需较长时间静脉补钙淋巴漏需较长时间引流切口感染需较长时间换药

()本级医院诊疗目标

.明确甲状腺结节的性质

.对于需要手术治疗者进行规范手术治疗并制定长期随访及后续治疗方案

.接受下级医院的转诊

二级医院门诊住院指南

()门诊

甲状腺结节的初诊及甲状腺手术后随访

 ()住院

较小的甲状腺良性结节限于侧叶切除以下范围者不伴有压迫症状及手术高危因素者

()上转标准

.各种甲状腺手术若合并高龄心肺等重要器官功能障碍者

.结节性质不能明确者

.甲状腺癌需行全甲状腺切除颈淋巴结清扫(包括中央区淋巴结清扫)

()本级医院诊疗目标

完成各种甲状腺结节的初筛对诊断明确有手术指征且限于一侧叶的良性结节可施行手术治疗向上级医院转诊不属于本院诊治范围的患者

乳腺癌

适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者

.乳腺癌及乳腺其他恶性肿瘤

.乳腺叶状肿瘤

.行乳房外形修复者

.反复复发的乳腺多发脓肿或脓肿切开术后伤口长期不愈形成瘘管患者

.影像学显示乳管内肿瘤诊断不明确的乳头溢液尤其是单侧单孔溢液患者

.有严重心血管疾病呼吸功能严重障碍肝肾功能不全患者的乳腺肿瘤手术者

适合在二级及以下医院治疗或符合下转条件的患者

.急性乳腺炎及乳腺脓肿

.单纯性乳腺纤维腺瘤

.影像学明确的单纯性乳腺导管内肿瘤

.乳腺癌术后上肢功能锻炼患者

.乳腺术后创腔积液,需反复抽吸积液甚至引流者

.乳腺术后出现切口感染需换药者

.乳腺癌全身多处转移仅行姑息性治疗患者

肝脏外科常见疾病

适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者

.各类原发性及转移性肝癌

.各类肝脏良性实性肿瘤包括肝血管瘤肝局灶性结节性增生(FNH)肝腺瘤肝包虫等

.各类术前诊断困难的肝脏实性占位病变

.各类有肝移植指征的终末期肝病

.各类门静脉高压症,脾大脾亢

.手术难度较大的病理脾脾脏肿瘤

.各类处理困难的肝脏手术脾脏手术病例需转至三级医院

.各类腹膜后肿瘤。

适合在二级及以下医院治疗或符合下转条件的患者

1手术难度较小的病理脾脾脏肿瘤

2各类肝切除术后恢复期无严重并发症(出血胆漏肝衰等)

3各类脾切除术后恢复期无严重并发症(出血胰漏等)

4各类门奇断流或分流术后恢复期无严重并发症(出血食管瘘等)

5.肝脏脓肿,病情稳定,无需手术治疗的病例。

手术难度较小的已经确诊的肝脏寄生虫性疾病。

胆道外科常见疾病

适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者

.各类胆道肿瘤

.复杂胆石症病例;

.各类术前诊断困难的胆道占位病变

4.各类处理困难的胆道手术病例

5.由于诊疗设备条件无法在基层医院完成诊治的胆道疾病。

适合在二级及以下医院治疗或符合下转条件的患者

1.手术难度较小的胆石症、胆道感染病例

2.各类胆道术后恢复期无严重并发症(出血胆漏肝衰等)

血管外科部分疾病

腹主动脉瘤

()适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件

.诊断怀疑腹主动脉瘤医院条件无法进一步确诊的病例

.诊断为腹主动脉瘤有外科或腔内治疗指征的病例

.诊断为腹主动脉瘤有先兆破裂表现的病例

.诊断为腹主动脉瘤发生破裂生命体征能够维持并可以短时间内上转的病例

.腹主动脉瘤外科治疗术后恢复期出现吻合口破裂出血移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例

.腹主动脉瘤腔内修复术后出现支架移位内漏出血等并发症的病例

()适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件

.腹主动脉瘤直径小于cm暂无外科及腔内治疗指征,需随访控制血压的病例

.未破裂腹主动脉瘤经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病例可转至二级医院

.破裂腹主动脉瘤术后并稳定需要继续康复治疗的病例可转至二级医院

胸腹主动脉夹层动脉瘤

()适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件

.诊断怀疑胸腹主动脉夹层动脉瘤医院条件无法进一步确诊的病例

.诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤有外科或腔内治疗指征的病例

.诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤发生破裂生命体征能够维持并可以短时间内上转的病例

.胸腹主动脉夹层动脉瘤外科治疗术后恢复期出现吻合口破裂出血移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例

.胸腹主动脉夹层动脉瘤腔内修复术后出现支架移位内漏出血逆向撕裂缺血等并发症的病例

()适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件:

.局灶性胸腹主动脉夹层暂无外科及腔内治疗指征病例

.胸腹主动脉内膜溃疡无需外科及腔内治疗需随访及控制血压病例

.慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤暂无外科及腔内治疗指征需随访及控制血压病例

.胸腹主动脉夹层动脉瘤经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病例

.胸腹主动脉夹层动脉瘤保守治疗后未手术治疗且病情稳定的恢复期患者

颈动脉体瘤

()适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件:

.诊断怀疑颈动脉体瘤医院条件无法进一步确诊的病例

.诊断为颈动脉体瘤有手术指征的病例

.颈部包块手术探查后发现为颈动脉体瘤(Shamblin/)医院无法继续手术需要颈内动脉转流或重建的病例

()适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件:

.直径较小且无明显周围压迫的颈部良性包块病例

.颈动脉体瘤术后并稳定的恢复期病例

.颈动脉体瘤术后有神经系统并发症,需继续康复治疗的病例

累及大血管的腹膜后肿瘤

()适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件

.诊断怀疑累及大血管的腹膜后肿瘤医院条件无法进一步确诊的病例

.诊断为累及大血管的腹膜后肿瘤有手术指征的病例

.剖腹探查后发现为累及大血管的腹膜后肿瘤医院无法继续手术需要血管重建的病例

.若患者术前合并较多心脑血管合并症患者需转三级医院治疗

()适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件

.直径较小且未累及重要脏器及血管的腹膜后肿瘤

.腹膜后肿瘤术后并稳定的恢复期病例

.腹膜后肿瘤术后稳定,需要继续康复治疗的病例

肾动脉狭窄

()适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件

.诊断肾动脉狭窄医院条件无法进一步确诊的病例

.诊断为肾动脉狭窄有手术指征的病例

.肾动脉狭窄经腔内治疗失败需要行外科搭桥手术的病例

()适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件

.轻度肾动脉狭窄暂不需腔内及外科手术仅需随访及控制血压病例

.肾动脉狭窄搭桥术后并稳定的恢复期病例

.肾动脉狭窄搭桥术后,需继续内科治疗的病例

胰腺肿瘤

适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件

.诊断怀疑胰腺肿瘤医院条件无法进一步确诊的病例

.诊断为胰腺癌需要手术治疗的病例;

3.剖腹探查术中发现胰腺癌手术有困难术后生命体征平稳的病例

适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件

.晚期胰腺癌不能耐受手术放疗化疗的病例

.晚期胰腺癌伴梗阻性黄疸PTCD ERCPENBD

术后的病例

.胰腺手术后病情稳定需要继续康复治疗的病例;

.术后出现A级胰瘘(ISGPF标准)短期内不能拔除腹腔引流管的病例

.术后伤口感染但无全身感染征象需要长时间换药的病例

.术后出现其它并发症但生命体征平稳不需要特殊治疗的病例

骨科常见疾病分级诊疗指南

股骨颈骨折

一、上转指南

X线摄片确诊为Garden分型-级的股骨颈骨折病

需要手术治疗者经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往二级以上的医院如需作人工关节置换应转至三级医院治疗

二、下转指南

X线摄片确诊为Garden分型或年老体弱全身合并疾病多不能耐受手术或不愿手术采取保守治疗的患者经患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理

骨盆骨折

一、上转指南

骨盆骨折骨折有移位或骨折不稳定或骨折波及关节面需手术治疗者在患者生命体征和血流动力学平稳的情况下经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往三级的医院

二、下转指南

骨盆骨折骨折无移位仅需保守治疗或外固定者或骨盆骨折经手术治疗腹腔脏器损伤血管损伤神经损伤尿道损伤等均已修复生命体征平稳内固定稳定可靠伤口愈合好经患者同意将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理

胫骨平台骨折

一、上转指南

X线拍片发现粉碎性的胫骨平台骨折关节面移位超过2-3mm或者伴有半月板交叉韧带损伤需手术治疗者经患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往二级以上的医疗机构

二、下转指南

胫骨平台骨折单纯的线性骨折无移位或经手术治疗伤口愈合好骨折固定可靠需住院康复者经患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理

踝关节骨折

一、上转指南

踝关节损伤X线摄片发现踝关节有骨折双踝或三踝骨折踝关节不稳定需要手术治疗者经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往二级以上的医院

二、下转指南

踝关节损伤X线摄片等检查发现无骨折或单纯的内踝或外踝骨折无移位仅需石膏固定或术后伤口愈合良好内固定可靠需要进一步康复者经患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理

四肢长骨干骨折

一、上转指南

四肢创伤患者经检查发现有四肢血管神经损伤重要韧带损伤复杂的骨折经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往二级以上的医院

二、下转指南

四肢创伤患者经检查排除血管神经损伤重要韧带伤系简单骨折无需手术者经患者同意并充分尊重其选择权情况下将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理

股骨头缺血坏死

一、上转指南

股骨头坏死X线CTMRI确诊为股骨头坏死ARCO分期期以上的病人需要行手术治疗者经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往二级以上的医疗机构如需行人工关节置换将患者转往三级医疗机构

二、下转指南

股骨头坏死经检查确诊为股骨头坏死ARCO分期0~Ⅰ期的病人或经手术治疗病情稳定伤口愈合好或不愿行手术治疗的病人经患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理

膝关节骨关节炎

一、上转指南

膝关节骨关节炎经诊断为中晚期需作关节腔清理术经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往二级以上的医疗机构需做人工膝关节置换术经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往三级以上医疗机构

二、下转指南

膝关节骨关节炎经手术治疗病情稳定伤口愈合好或诊断为早期的病人在征得患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理

骨肿瘤

一、上转指南

骨肿瘤病人除典型的良性肿瘤因其诊断治疗均较困难且致残率高经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往二级以上医疗机构;诊断不明确的骨肿瘤或恶性骨肿瘤需要行保肢手术或人工关节置换术的患者经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转三级以上医院

二、下转指南

骨肿瘤患者经确诊为简单的骨良性肿瘤(如单个的骨软骨瘤)或晚期骨肿瘤患者失去手术机会需对症治疗或临终关怀者经患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理

颈椎骨折(颈3-)

一、上转指南

伴有不全瘫痪或者全瘫的病人需手术治疗爆裂骨折压缩骨折1/3以上骨折脱位等需手术治疗接诊医院行颅骨牵引术伴有呼吸功能障碍必要时行气管切开术同时做相应的检查处理及生命体征观察基层医疗机构不能确定是否需手术治疗时应请上级医院会诊需行颈椎前路或后路内固定手术者待病情稳定后与患者及家属进行充分沟通经其理解和同意将患者转至三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施

二、下转指南

1.上述指征不需要手术者年老体弱全身合并疾病多

不能耐受手术或不愿手术的患者

2.已经手术病情平稳患者经与患者及家属进行充分沟通经其理解和同意可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理

胸腰椎脊柱骨折

一、上转指南

确诊为胸腰椎骨折的病人接诊医院做相应的检查处理及生命体征观察搬动和护理时特别注意轴线翻身伴有不全瘫痪或者全瘫的病人需手术治疗爆裂骨折压缩骨折1/3以上骨折脱位等需行胸腰椎段脊柱前路或后路内固定手术的患者与患者及家属进行充分沟通经其理解和同意填写陕西省医疗机构双向转诊同意书并签字医疗机构将患者转三级医院或者经省卫生计生委批准的能开展脊柱四级手术的二甲医院实施同时转诊医疗机构向接诊医疗机构提供前期治疗详情

二、下转指南

1.上述指征不需要手术者年老体弱全身合并疾病多

不能耐受手术或不愿手术的患者

2.已经手术病情平稳患者经与患者及家属进行充分沟通经其理解和同意填写陕西省医疗机构双向转诊同意书并签字上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理在下转患者时上级医院应将患者诊断治疗预后评估辅助检查及后续治疗康复指导方案提供给基层医疗卫生机构

脊柱结核

一、上转指南

确诊为脊柱结核的病人接诊医院及时做肝肾功能血沉等检查并按早期联合足量规律全程原则抗痨治疗抗痨按标准化疗方案(WHO)用药异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇/链霉素脊髓受压伴神经功能障碍(不全瘫痪或者全瘫)有明显椎体间破坏死骨死腔脓肿等造成脊柱不稳脊柱明显或进行性后凸畸形(30°)需行脊柱结核病灶清除植骨前后路内固定的患者抗痨2-4周后与患者及家属进行充分沟通经其理解和同意医疗机构将患者转致三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施。

二、下转指南

1.非以上手术指征年老体弱全身合并疾病多不能耐受手术或不愿手术的患者

2.已经手术病情平稳患者经与患者及家属进行充分沟通经其理解和同意上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理在下转患者时上级医院应将后续检查治疗(定期复查肝肾功必要时调整抗痨药等)康复指导方案提供给基层医疗卫生机构

3.上级医院确诊胸腰椎结核后按下转原则转下级医院抗痨2-4再按上转原则转入上级医院手术

腰椎间盘突出症

一、上转指南

确诊为腰椎间盘突出症的病人出现以下情况

1.正规非手术治疗3月以上症状重反复发作影响工作与生活者

2.突发根性痛(下肢放射痛)不能缓解者

3.神经根功能丧失(肌萎缩肌无力踝瘫等)或马尾功能障碍(大小便障碍)

4.伴椎管狭窄出现间歇性跛行腰椎滑脱不稳者;需行椎间盘摘除手术者与患者及家属进行充分沟通经其理解和同意医疗机构将患者转二级以上医院实施;手术需要固定并椎间融合应转至三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施

下转指南

1.非上述手术指征不需要手术者年老体弱全身合并疾病多不能耐受手术或不愿手术的患者

2.已经手术病情平稳患者经与患者及家属进行充分沟通经其理解和同意上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理在下转患者时上级医院应将患者诊断治疗预后评估辅助检查及后续治疗康复指导方案提供给基层医疗卫生机构

妇科常见疾病分级诊疗指南

宫颈疾病

1.宫颈上皮内瘤(Cervical Intraepithelial NeoplasiaCIN)

包括宫颈不典型增生和原位癌为宫颈浸润癌的癌前病变CIN分为CIN级指轻度不典型增生CIN 级指中度不典型增生CIN 级指重度不典型增生及原位癌

2.宫颈浸润癌 ()IA1期镜下诊断的浸润性宫颈癌肿瘤浸润深度3mm宽度小于7mmA2期浸润深度3-5mm宽度小于7mmB期肿瘤肉眼可见或镜下诊断时

肿瘤范围超过A2()II肿瘤超过宫颈但未侵犯骨盆壁或阴道下1/3()肿瘤达到骨盆壁或/和阴道下1/3或引起肾积水或肾脏无功能()IV 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜/或超出真骨盆范围以及发生远处转移

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

常规妇科检查及宫颈碘试验或醋酸试验有异常疑有宫颈恶变者转二级医院处理

二级医院

接收转诊患者行宫颈TCTHPV 检测有阴道镜检查指征者行阴道镜检查必要时镜下宫颈活检()若为CINIII按照临床诊疗指南-妇产科学分册(中华医学会编著人民卫生出版社)处理()若为CINIIIA期宫颈浸润癌根据«临床诊疗指南-妇产科学分册»的治疗方案处理有条件的医院可予治疗无条件者转三级医院治疗()若为A期及以上的宫颈浸润癌转三级医院治疗

三级医院

医院应具备外内科综合实力有宫颈癌手术治疗经验经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师可接收宫颈癌根治术患者完成治疗后可转二级医院随诊

子宫内膜癌

子宫内膜不典型增生指子宫内膜腺体增生并有细胞不典型表现为在单纯型或复杂型增生的基础上腺上皮细胞增生层次增多细胞极性紊乱体积增大核浆比例增加核深染见核分裂像不典型增生可分为轻重三度重度不典型增生约1/3可发展为子宫内膜癌

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤好发于围绝经期和绝经后女性可分为雌激素依赖型(I)和非雌激素依赖型(II)雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性乳头状腺癌透明细胞癌等

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

围绝经期妇女不规则阴道出血绝经后妇女阴道出血阴道排液者B超检查疑子宫内膜病变或宫腔占位者须转二级医院处理

二级医院

患者行妇科检查B 分段诊刮分段诊刮病检结果

()若为子宫内膜息肉子宫内膜单纯性或复杂性增生等良性病变按照«临床诊疗指南-妇产科学分册»处理()若为子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌转三级医院治疗子宫内膜轻度不典型增生可以在二级医院处理

三级医院

医院应具备外内科综合实力有内膜癌手术治疗经验经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师可接收内膜癌根治术患者完成治疗后可转二级医院随诊

卵巢恶性肿瘤

卵巢恶性肿瘤包括上皮性癌分为浆液性粘液性恶性生殖细胞肿瘤内胚窦瘤未成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤恶性变及无性细胞瘤等性索间质细胞肿瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤睾丸母细胞瘤转移性肿瘤最常见为来自胃肠道的转移癌镜下可见印戒细胞即库肯勃氏瘤

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

根据病史妇科检查B发现患者卵巢包块转二级医院处理

二级医院

患者行妇科检查B超及肿瘤标记物检测 ()若囊肿5cm妇科检查囊肿光滑活动B超提示囊壁薄无回声肿瘤标记物正常无症状者可月后复查()肿瘤标记物正常的患者盆腔肿块5cm观察月持续存在或肿块5cm应行开腹或腹腔镜探查术()肿瘤标记物升高及盆腔包块固定高度疑为卵巢恶性肿瘤者转诊至三级医院

三级医院

医院应具备外内科综合实力有卵巢癌手术治疗经验经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师可接收卵巢癌患者手术后需进行化疗者原则上在三级医院进行相应处理也可转具有化疗条件的下级医院

子宫肌瘤

子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤和宫颈肌瘤根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫称为多发子宫肌瘤

子宫粘膜下肌瘤分型①0有蒂黏膜下肌瘤未向肌层扩展②Ⅰ无蒂向肌层扩展50③Ⅱ无蒂向肌层扩展50

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

根据病史妇科检查B超结果()若患者子宫小于孕2(7.06.05.5cm)无明显症状可每3-6个月随访一次()需手术治疗的子宫肌瘤患者转二级医院

二级医院

诊断为子宫肌瘤若为下列情况转诊至三级医院单个宫体肌瘤8cm宫颈肌瘤阔韧带肌瘤及II型子宫粘膜下肌瘤多发性或巨大子宫肌瘤子宫大于孕4拟行宫腔镜下粘膜下肌瘤切除者妊娠合并子宫肌瘤者子宫肌瘤拟有恶性变者

三级医院

接收二级医院转诊的子宫肌瘤患者按照«临床诊疗指南-妇产科学分册»予以相应处理完成治疗后可转下级医院随诊

闭经

闭经是妇产科临床常见症状诊治的关键是明确闭经原因针对病因进行治疗闭经与下丘脑垂体卵巢子宫四个重要环节有密切关系根据部位不同分为子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经和下丘脑性闭经闭经原因分为生理性与病理性青春期前妊娠期哺乳期及绝经后不来月经属于生理现象病理性闭经则原因复杂常分为原发性与继发性两大类

原发闭经指女孩年龄超过16第二性征已发育月经未来潮或年龄超过14尚无第二性征发育者原发闭经多由遗传学原因或先天性发育缺陷引起根据第二性征的发育情况分为第二性征存在和第二性征缺乏两类如性发育异常卵巢发育不全生殖道发育异常等

继发闭经指妇女曾已有规律月经来潮因某种病理性原因而再出现停经个月或按自身原有月经周期计算停止个周期以上者

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

通过问诊查体妊娠试验等排除生理性闭经(青春期前妊娠哺乳期自然绝经)当为病理性闭经时通过问诊了解为原发性闭经还是继发性闭经如果考虑为原发性闭经转二级或者三级医院诊治如果为继发性闭经可给予孕激素试验孕激素试验阳性(用孕激素后有撤退性出血)诊断为度闭经可给予孕激素后半周期疗法孕激素试验阴性者转二级医院

二级医院

对于一级医院转诊的原发性闭经者通过病史查体辅助检查了解是否为处女膜闭锁如果为处女膜闭锁行处女膜切开成形术如果不是处女膜闭锁转三级医院继发性闭经的患者进行雌孕激素序贯试验如为阴性(停药后无撤退性出血)应重复一次试验仍为阴性考虑为子宫性闭经根据病史考虑需要进宫腔镜检查者转三级医院不需要者可行宫腔粘连分解术必要时安环术后辅以雌孕激素治疗雌孕激素序贯试验如为阳性(停药后有撤退性出血)考虑非子宫性闭经需要进一步检查如无条件进行以下检查及相关功能实验性激素检查(EPFSHLHTPRL)甲状腺功能相关激素检测肾上腺激素及相关检查染色体检查CT宫腔镜检查垂体兴奋试验等转三级医院

三级医院

处理由二级医院转诊来的其他继发性闭经患者应当有病理检测条件诊断和治疗性分化异常有经验的妇科内分泌专科医师(副高医师以上)具备进行准确相应检查治疗困难的闭经应在三级医院进行诊断明确治疗方案确定后可转下级医院治疗

功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血是指非全身性或生殖系统局部的各种器质性病变所引起的异常子宫出血可表现为出血量过多出血持续时间过长和()间隔时间过短

分类按发病机制可分为无排卵性及有排卵性两类前者多见于青春期及更年期妇女70-80后者多见于育龄期妇女20-30药物治疗效果差贫血严重病人一般情况差或反复出血治疗效果差称为难治性功血

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

通过问诊查体辅助检查了解患者既往有无异常阴道流血如既往有异常阴道流血者转二级医院如既往没有异常阴道流血仅本次异常阴道流血考虑为排卵性功血且出血不多血色素在100g/L以上者可给予一般止血治疗如考虑为无排卵性功血或者虽然考虑为排卵性功血但血色素在100g/L以下者均应转入二级医院治疗如没有相应的检查设备排除其他引起异常子宫出血的疾病时要转入二级医院可进行一般止血治疗

无条件进行凝血功能检测性激素测定输血者转二级医院

生育期或更年期患者需诊断性刮宫术青春期功血患者出血量多重度失血性休克需用激素止血输血者转二级医院

难治性功血需行宫腔镜检查或无病理检测条件直接转三级医院

二级医院

对于一级医院转诊而来的所有患者首先再次进行相关病史查体辅助检查明确功血的诊断可进行一般止血治疗及简单的激素止血治疗必要时输血或者行诊刮明确诊断如果严重贫血无输血条件需行宫腔镜检查或无病理检测条件转三级医院难治性功血严重贫血者需行内膜病理检查或需行宫腔镜检查和手术者转三级医院处理

三级医院

应有对各种功血(包括难治性功血)有治疗经验的副主任以上的医师应有输血子宫内膜活检或者宫腔镜检查和手术等必要条件应具有必要时请内科相关科室会诊的条件诊断明确治疗方案确定后可转下级医院治疗

产科常见疾病分级诊疗指南

妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病主要包括先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病及心肌炎

根据心功能分级按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

有心脏疾病心功能III级的孕妇应及时转到二级医院进行产前保健

二级医院

心功能IIIIV房颤先心紫绀型应转诊至三级医院

三级医院

具有综合抢救能力的三级医院

妊娠期肝病

妊娠期肝病主要包括妊娠合并肝炎妊娠期急性脂肪肝妊娠期肝内胆汁积症等

根据病情严重程度按如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

有肝脏疾病谷丙转氨酶偏高乙肝表面抗原阳性,“小三阳”,“大三阳PCR 阳性应登记入册并转二级医院门诊作出治疗复查意见谷丙转氨酶大于200U应考虑急性肝炎可能及时转送二级医院报检单位或传染科医院诊治住院监护做好结局追踪

二级医院

急性肝炎慢性肝炎活动期重症肝炎肝内胆汁积症脂肪肝应转诊至三级医院

三级医院

具有综合抢救能力的三级医院

妊娠期糖尿病

妊娠合并糖尿病包括两类

􀆰原有糖尿病基础上合并妊娠的糖尿病合并妊娠

􀆰妊娠前糖代谢正常妊娠期才出现糖尿病的妊娠期糖尿病

按照以下分级诊疗指南实施救治

一级医院

有糖尿病不需要用药者应向二级医疗保健机构转诊但可在一级医院进行围保治疗住院分娩时应转到二级机构

二级医院

有糖尿病需要用药者应向三级医疗保健机构转诊糖尿病酮症酸中毒应转诊至三级医院

三级医院

妊娠合并甲状腺功能异常

包括妊娠合并甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退

按照以下分级诊疗指南实施救治

一级医院

有甲状腺功能异常不需要用药者应向二级医疗保健机构转诊但可在一级医院进行围保治疗住院分娩时应转到二级机构

二级医院

有甲状腺功能异常需要用药者应向三级医疗保健机构转诊甲亢危象应转诊至三级医院

三级医院

妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病分类

1.妊娠期高血压妊娠期首次出现BP140/90mmHg并于产后12周恢复正常尿蛋白()少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少产后方可确诊

2.子痫前期轻度妊娠20周以后出现BP140/90mmHg尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白()可伴有上腹不适头痛等症状重度BP160/110mmHg尿蛋白

2.0g/24h或随机尿蛋白(++)血清肌酐106μmol/L血小板100×109/LLDH 升高血清ALTAST升高

续性头痛或其他脑神经或视觉障碍持续性上腹不适

3.子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

4.妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg(除外滋养细胞疾病)妊娠期无明显加重或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

5.慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白若出现尿蛋白0.3g/24h高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100×109/L

根据上述分类按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

发现孕妇血压升高间隔半小时复测仍高者应转至二级医院

二级医院

可处理妊娠期高血压轻度子痫前期病人及重度子痫前期病人未合并其他脏器损害者若妊娠合并慢性高血压患者血压160/110mmHg应转至三级医院

三级医院

重度子痫前期慢性高血压并发子痫前期患者应在三级医院处理产后可转二级医院随诊

早产

早产指妊娠满28周不足37(196-258)间分娩者

时娩出的新生儿成为早产儿体重为1000-2499g为便于分级处理将早产按孕周分为3232-3434周三类

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

孕期检查诊断34周以后的早产胎膜早破孕妇应转到二甲以上有新生儿科的医院分娩

二级医院

发现32-34周在有新生儿科的二级或以上医院

三级医院

32周在有新生儿科的三级医院

前置胎盘

妊娠28周后胎盘附着于子宫下段甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口其位置低于胎先露部称为前置胎盘为便于分级处理将前置胎盘按照有无合并症并发症分为三类

1.单纯型无瘢痕子宫无其它高危因素超声提示无植入

2.重症型高龄瘢痕子宫有妊娠合并症及并发症

3.凶险型胎盘位于子宫下段瘢痕上或超声提示胎盘植入

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

孕期发现前置胎盘孕妇应转到二级医院进行产前保健

二级医院

单纯型在有血源或获取血源方便及新生儿科的二级甲等及以上医院处理单纯性或重症型但胎盘系边缘性或部分性前置胎盘在有血源或获取血源方便及新生儿科的二级甲等及以上医院处理

三级医院

重症型凶险型在有大量血源新生儿科及综合抢救能力的三级医院处理

双胎妊娠

一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时称为双胎妊娠分为

1.普通双胎

2.高危双胎高龄瘢痕子宫有妊娠合并症及并发症流产3

3.复杂性双胎单绒毛膜双胎双绒毛膜双胎一胎死亡双胎输血综合症(TTTS)选择性胎儿宫内发育迟缓(SIUGR)TRAP(双胎反向动脉灌注序列征)

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

一级医院在早孕期B超发现为双胎妊娠应转诊至二级医院进行围产期保健

二级医院

普通双胎在二甲医院处理发现为单绒毛膜双胎妊娠或双绒毛膜双胎妊娠合并有母体合并症并发症或双绒毛膜双胎妊娠合并一胎畸形一胎生长受限双胎儿羊水量不一致双胎儿脐血流有异常情况应转诊至三级医院

三级医院

高危双胎在三级医院处理复杂性双胎在有胎儿医学中心的三甲医院处理

儿科常见疾病分级诊疗指南

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

轻度CAP,患儿精神反应好,无明显呼吸困难、低热3天以内、胸片仅提示斑片状阴影患儿,可以在一级医院治疗。治疗48h无效,持续高热3天以上、胸片出现单叶病灶融合病变患儿及短期内病变进展患儿必须及时转二级医治疗。

二级医院

接受及诊治一级医院转诊患儿如果出现持续高热病史达到7天或明显呼吸困难表现以及胸片等影像学证实双侧或多叶受累或肺实变并肺不张胸腔积液或病情迅速恶化患儿出现休克意识障碍呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗有先天性心脏病先天性支气管肺发育不良先天性呼吸道畸形重度贫血重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗

三级医院

三级医院根据儿童社区获得性肺炎管理指南对患儿进行诊治需具备内外科综合实力有经验丰富的小儿呼吸专科完善的实验室及影像学检查条件具备纤支镜等特殊检查治疗手段有呼吸机等重症抢救设备病情缓解可转二级医院治疗

支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞包括炎性细胞气道结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性当接触物理化学生物等刺激因素时发生广泛多变的可逆性气流受限从而引起反复发作的喘息气促胸闷等症状常在夜间和()清晨发作或加剧多数患儿可经治疗或自行缓解

哮喘可分为三期急性发作期慢性持续期和临床缓解期哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程以呼气流量降低为其特征常因接触变应原刺激物或呼吸道感染诱发其起病缓急和病情轻重不一可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危及生命故应对病情作出正确评估以便给予及时有效的紧急治疗

哮喘急性发作期病情严重程度分级

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

轻度哮喘发作在一级医院进行治疗一级医院如有对儿童哮喘诊疗随访有经验的医生可对经三级医院确诊的哮喘患儿进行临床缓解期的随访患儿出现中度以上哮喘发作以及经系统治疗仍反复发作喘息的患儿需转二级医院治疗对怀疑哮喘尚未确诊的患儿需转二级以上医院确诊

二级医院

接受一级医院转诊患儿对中度哮喘发作患儿进行诊治对经天喘息治疗控制无效者和重度危重度哮喘发作者以及经本级别医院系统治疗仍反复发作喘息的患儿需转三级医院治疗

三级医院

接受二级医院转诊病人按照儿童支气管哮喘诊断与防治指南对患儿进行诊治并对下级医院转诊的未确定诊断的哮喘患儿进行确诊和哮喘治疗方案的制定三级医院需具备有小儿哮喘诊治经验的呼吸专科有肺功能过敏原检查条件脱敏治疗条件及危重症哮喘发作抢救条件患儿病情缓解可转下级医院治疗

腹泻病

腹泻病定义小儿每日大便超过三次伴有性状的改变尤以粪便的性状改变为主要诊断依据

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

小儿诊断为腹泻病但没有明显的感染中毒症状体温38.5不伴有脱水及电解质紊乱尿量正常进食正常可在一级医院就诊如治疗三天以上症状无明显改善,或体温38.5大便性状以水分为主伴有尿量减少精神差或出现大便带血则应转二级医院诊治

二级医院

小儿腹泻病在二级医院治疗超过三天无好转或诊断腹泻病伴有重度脱水电解质紊乱及酸碱失衡体温39精神反应差合并有脑炎心肌炎肾功能改变应及时转三级医院诊治

三级医院

小儿腹泻病合并重度脱水电解质紊乱及酸碱失衡或合并有心肾等脏器功能损害年龄小于三个月的婴儿如出现严重呕吐影响生长发育大便反复带粘液脓血哭吵及严重腹胀的患儿

急性肾小球肾炎

急性链球菌感染后肾小球肾炎(急性肾炎)是一组急性起病临床上具有血尿水肿高血压少尿表现的疾病由多种病因引起因多数发生于急性溶血性链球菌感染后故又称链球菌感染后肾炎

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

发现患儿有水肿血尿高血压等表现应及时转二级医院进一步诊治

二级医院

急性肾小球肾炎患儿出现有循环充血状态高血压脑病急性肾功能衰竭等并发症应及时转三级医院诊治。如缺乏确诊急性肾炎的实验室条件,应转三级医院治疗。

三级医院

急性肾炎少尿或无尿48小时或合并循环充血高血压脑病急性肾功能衰竭等并发症

肾病综合征

肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征以大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症和水肿为其主要临床特点分原发性继发性和先天性三种类类型其中原发性肾病占儿童肾病综合征总数的90%依临床表现分为单纯型和肾炎型

一级医院

尿检发现患儿有蛋白尿应及时转二级医院进一步检查以明确诊断

二级医院

初次诊断肾病综合征患儿若能除外继发因素确诊为原发性单纯型肾病者可行正规足量泼尼松治疗但若周尿蛋白未转阴应及时转三级医院进一步诊治。如肾炎型肾病综合征,医院不能做自身抗体、补体及尿红细胞形态等检查时,建议转三级医院治疗;由于单纯型和肾炎型肾病综合征鉴别困难,建议转三级医院治疗;肾炎型建议转三级医院就诊。

三级医院

原发性肾病激素依赖激素耐药频复发的患儿进行进一步诊治必要时行肾活检病理检查

泌尿系感染

泌尿系感染是由病源微生物直接侵入下尿道尿道膀胱与上尿道肾盂肾实质而引起炎症的总称儿童泌尿道感染临床上难以定位且常伴有尿道畸形结石及膀胱输尿管返流

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

所有疑似泌尿系感染患儿应转二级医院行中段尿培养明确诊断

二级医院

儿童尿路感染难以定位,如果能完全区别下尿路感染和肾盂肾炎则可在二级医院治疗,否则建议转三级医院就诊;伴有发热的尿路感染应转三级医院就诊;2岁以下儿童初患泌尿系感染复发性尿路感染急性肾盂肾炎复杂性尿路感染均应尽早转三级医院进一步诊治

三级医院

急性肾盂肾炎复杂性尿路感染慢性尿路感染应转至具备B静脉肾盂造影排泄性膀胱尿路造影核素肾静态扫描等条件的三级医院进一步诊治

除以上疾病外对于IgA 肾病遗传性肾炎各种继发性肾小球疾病肾小管疾病孤立性血尿孤立性蛋白尿血尿伴随蛋白尿慢性肾功能衰竭等疾病因需一些特殊诊疗设备及技术故患儿应转至三级医院诊治

过敏性紫癜

过敏性紫癜又称Henoch-Schonlein综合征是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎临床特点为血小板不减少性紫癜常伴关节肿痛腹痛便血血尿和蛋白尿

过敏性紫癜根据临床特点分五型

.过敏性紫癜(皮肤型)仅皮肤出现紫癜疹无其它症状

.过敏性紫癜(关节型)除皮肤紫癜外合并有膝腕等大关节肿痛活动受限

.过敏性紫癜(胃肠型)除皮肤紫癜外合并有阵发性腹痛常伴呕吐黑便或血便

.过敏性紫癜(肾型)除皮肤紫癜外合并有肾脏受损的临床表现如血尿蛋白尿和管型尿可伴血压增高及水肿

5.过敏性紫癜(其它型)除皮肤紫癜外合并有其它症状如颅内出血睾丸出血心肌炎心包炎喉头水肿哮喘肺出血等

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

过敏性紫癜(皮肤型)可在一级医院观察及诊疗如出现其它合并症状应转诊二级医院

二级医院

过敏性紫癜(关节型)及过敏性紫癜(胃肠型)症状轻者可在二级医院诊治症状重者(如腹痛难以控制消化道出血等)应转诊三级医院

三级医院

除单纯皮肤型外合并其它系统损害者或反复发作的过敏性紫癜

心肌炎

心肌炎是由各种感染或其它原因引起的心肌间质炎症细胞浸润和邻近的心肌细胞坏死导致心功能障碍和其它系统损害的疾病心肌炎的临床表现轻重悬殊很大轻者可以无症状极重者可以出现心源性休克或急性充血性心力衰竭于数小时或数日内死亡

根据上述特点按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

临床诊断明确生命体征平稳的患儿

二级医院

经治疗后病情稳定进入康复期或诊断明确仅需常规护心治疗及随访不需特殊治疗

三级医院

1.出现心功能不全心源性休克或心脑综合征

2.超声或x线示心脏扩大或心包积液

3.心电图明显异常如窦房传导阻滞房室传导阻滞完全右或左束支阻滞成联律多形多源成对或并行性早搏非房室结及房室折返引起的异位性心动过速低电压及异常Q

4.伴有多脏器功能损害

5.治疗效果欠佳或加重

6.诊断不明确的疑难病例

心律失常

正常心脏激动起源于窦房结通过心脏传导系统按一定的频率顺序及速度播散使心脏进行收缩和舒张活动我们称之为窦性心律如果心脏激动的形成频率或传导不正常均可导致心律失常发生同一性质的心律失常可由不同病因引起对血液动力学的影响因患儿具体情况而不同

根据上述特点按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

临床诊断明确生命体征平稳暂时无需特殊药物或其他治疗的患儿

二级医院

病情稳定进入康复期或诊断明确仅需常规护心治疗及随访不需特殊治疗的患儿

三级医院

1.诊断不明确的疑难病例

2.心电图明显异常如窦房传导阻滞房室传导阻滞完全右或左束支阻滞成联律多形多源成对或并行性早搏室上性心动过速室性心动过速心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动低电压及异常Q波等恶性心律失常

3.超声或x线示心脏扩大或心包积液

4.出现心功能不全心源性休克或心脑综合征

5.伴有多脏器功能损害

6.治疗效果欠佳或加重

先天性心脏病

先天性心脏病是胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形是小儿最常见的先天性疾患其发病率在活产婴儿中比例大约为6-10目前绝大多数先天性心脏病可以通过治疗获得痊愈早期准确诊断和正确处理是挽救先天性心脏病患儿的关键

根据上述特点按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

临床诊断明确生命体征平稳暂时无需特殊药物或其他治疗的患儿

二级医院

经治疗后病情稳定心功能良好进入康复期或诊断明确仅合并一般感染不需特殊专科治疗

三级医院

1.需要介入治疗的病人

2.复杂先心病或伴有重度肺动脉高压的左向右分流先心病外科手术前需要行介入诊断了解心血管畸形或血流动力学参数复杂先心病外科手术前后需要介入治疗扩张血管或瓣膜安放血管支架堵闭侧枝等

3.介入或外科手术治疗后并发症如残余漏严重传导阻滞等

4.伴有心功能不全心源性休克或心脑综合征

5.合并心包积液或心律失常

6.有严重并发症重症肺炎感染性心内膜炎重度肺动脉高压脑栓塞或脑脓肿咯血严重或频繁缺氧发作等

7.治疗效果欠佳或加重

8.诊断不明确的疑难病例

热性惊厥

热性惊厥(Febrile SeizuresFS)是指岁以内儿童(不包括新生儿)在非中枢神经系统感染所致发热而诱发出现的惊厥过去国内曾将本病称为高热惊厥热性惊厥的发病率为5-6首次发作最多见于6个月至3岁儿童本病的发病原因尚无定论遗传因素是惊厥的倾向发热是惊厥的条件感染是引起发热的原因和年龄有关发育阶段是机体发病的内在基础

FS可分为两型

1.简单型发作形式呈全身性持续时间不超过15分钟一次热病过程中仅发作一次发作前后神经系统无异常

2.复杂型发作形式呈限局性持续时间15分钟以上一次热病过程中惊厥发作2次或2次以上发作前可有神经系统异常

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

已确诊为热性惊厥的患儿再次因非中枢神经系统感染所致发热而诱发出现的惊厥可在一级医院处理

二级医院

首次因发热伴有惊厥精神状况好且能进行常规脑电图脑脊液及头颅MRI等检查可在二级医院处理

三级医院

因发热伴有惊厥的患儿精神状况差难以控制的抽搐且不能进行常规脑电图脑脊液及头颅MRI等检查,复杂型热性惊厥及频繁热性惊厥患者,应转诊至三甲医院

化脓性脑膜炎

由细菌引起的脑膜炎称化脓性脑膜(purulent meningitis)

(简称化脑)常见致病菌随年龄而异新生儿期主要为大肠杆菌金黄色葡萄球菌婴幼儿期为肺链球菌及流感杆菌年长儿为肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌近年来随着以抗生素为主的综合治疗措施的应用化脑的预后已大为改观但仍有较高的死亡率及神经系统后遗症

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

新生儿表现为面色差精神萎糜拒食两眼凝视或发生惊厥2个月-2岁婴儿表现发热呕吐嗜睡惊厥囟门未闭者出现囟门饱满2岁以上儿童有发热头痛呕吐继而出现嗜睡惊厥可转二级医院处理

二级医院

1.化脓性脑膜炎治疗过程中出现病情加重或反复逐渐加重意识障碍难以控制的抽搐等2.治疗效果不佳或并发症的出现如硬膜下积液脑积水脑室管膜炎等可转三级医院处理3.无行头颅MRI检查条件和脑脊液穿刺检查能力建议转三级医院治疗4.需进行脑脊液、血液培养+药敏试验时建议转三级医院治疗

三级医院

接收二级医院转诊的化脓性脑膜炎患儿按照临床诊疗指南-儿科分册予以相应处理

常见精神疾病分级诊疗指南

脑血管疾病所致精神障碍

临床特征与诊断标准

()符合器质性精神障碍的诊断标准

()认知缺陷分布不均某些认知功能受损明显另一些相对保存如记忆明显受损而判断推理及信息处理可只受轻微损害自知力可保持较好

()人格相对完整但有些病人的人格改变明显如自我中心偏执缺乏控制力淡漠或易激惹

()至少有下列1项局灶性脑损伤的证据脑卒中史单侧肢体痉挛性瘫痪伸跖反射阳性或假性球麻痹

()病史检查或化验有脑血管疾病证据

()精神障碍的发生发展及病程与脑血管疾病相关

()日常生活和社会功能明显受损

()排除其他原因所致意识障碍其他原因所致智能损害(如阿尔茨海默病)情感性精神障碍精神发育迟滞硬脑膜下出血

根据上述描述按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

在一级医疗机构及社区进行恢复及后续康复治疗

二级医院

当躯体情况精神行为症状以及药物治疗稳定时可以从三级医疗机构转到二级医疗机构继续治疗

三级医院

处于活跃期和巩固期的脑血管疾病所致精神障碍患者应在具有脑血管意外治疗资格的三级医疗机构进行诊断风险评估与控制以及精神行为症状治疗

难治性精神分裂症

难治性精神分裂症指对确诊精神分裂症的患者至少两种第一代抗精神病药物足剂量(相当于氯丙嗪400-600mg/d的等效剂量)足疗程(4-6)分别应用后仍无明显效果诊断标准过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物(3种药物至少有2种化学结构是不同的)治疗反应不良患者不能耐受抗精神病药物的不良反应即使有充分的维持治疗或预防治疗患者仍然复发或恶化难治精神分裂的治疗往往需要二种与两种以上的抗精神病药物联合治疗抗精神病药物与电休克治疗联合治疗以及抗精神病药物与心理行为治疗联合治疗这些特殊的治疗措施需要严格的医疗安全性监测与处理以及经过严格训练的具有相关资质的精神科医生临床心理治疗师麻醉师等人员组成的专业组提供安全有效的治疗

根据上述描述按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

在一级医疗机构及社区进行恢复及后续康复治疗

二级医院

精神疾病情况(CGI-GI评分≤2BPRS评分≤35PAN

SS-EC≤15评分自杀评估低风险)躯体情况(肝肾功能

水电解质心电图脑电图等指标基本正常或稳定代谢性疾病指标基本正常及得到有效控制)与药物治疗稳定后可以从三级医疗机构转诊二级医疗机构继续治疗

三级医院

需要两种以上的抗精神病药物联合治疗或抗精神病药物与电休克治疗以及与心理行为治疗联合治疗的应在三级专科医疗机构或具有资质的三级综合医疗机构精神科接受治疗

难治性抑郁症

难治性抑郁症指在符合抑郁症的诊断标准基础上并且经过至少2种或2种以上作用机制不同的抗抑郁药足量足程治疗后疗效不佳或者无反应者

ThaseRush(1995)将难治性抑郁症从对一种抗抑郁药物无效到电休克治疗无效分为五级一级至少一类抗抑郁药充分治疗无效二级在一级基础上另一作用机制不同的抗抑郁药充分治疗无效三级在二级基础上三环类药物充分治疗无效四级在三级基础上单胺氧化酶抑制剂充分治疗无效五级在四级基础上用一个疗程的电休克治疗无效。

根据上述描述按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

在一级医疗机构及社区进行恢复及后续康复治疗

二级医院

精神疾病情况(CGI-GI评分2HAMD24评分20

杀评估低风险)躯体情况(肝肾功能水电解质心电图

脑电图等指标基本正常或稳定代谢性疾病指标基本正常及得到有效控制)与药物治疗情况等方面稳定后可从三级医疗机构转诊二级医疗机构继续治疗

三级医院

需要二种与两种以上的精神药物联合治疗两种以上的抗抑郁药物联合治疗抗抑郁药物与抗精神病药物或情绪稳定剂联合治疗电休克治疗经颅磁刺激治疗甚至功能外科治疗精神药物(抗抑郁药物)与心理行为治疗联合治疗的应在三级专科医疗机构或具有资质的三级综合医疗机构精神科接受治疗

强迫症

强迫症是指一种以强迫症状为主的神经症其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦病人体验到观念或冲动系来源于自我但违反自己意愿虽极力抵抗却无法控制病人也意识到强迫症状的异常性但无法摆脱病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻但社会功能严重受损

症状标准

()符合神经症的诊断标准并以强迫症状为主至少有下列

以强迫思想为主包括强迫观念回忆或表象强迫性对立观念穷思竭虑害怕丧失自控能力等

以强迫行为(动作)为主包括反复洗涤核对检查

或询问等

上述的混合形式

()病人称强迫症状起源于自己内心不是被别人或外界影响强加的

()强迫症状反复出现病人认为没有意义并感到不快甚至痛苦因此试图抵抗但不能奏效

严重标准社会功能受损

病程标准符合症状标准至少已3个月

排除标准

()排除其他精神障碍的继发性强迫症状如精神分裂症抑郁症或恐惧症等

()排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状

根据上述描述按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

在一级医疗机构及社区进行恢复及后续康复治疗

二级医院

精神疾病情况(CGIGI评分2YBOCS15自杀评

低风险))躯体情况(肝肾功能水电解质心电图脑电图等指标基本正常或稳定代谢性疾病指标基本正常及得到有效控制)与药物治疗情况等方面稳定后可从三级医疗机构转诊二级医疗机构继续治疗

三级医院

需要多种精神药物联合治疗(抗抑郁药之间的抗抑郁与抗精神病药物的等)以及精神药物与心理治疗联合干预甚至需要功能外科治疗的应在三级专科医疗机构或具有资质的三级综合医疗机构精神科接受治疗

偏执性精神障碍

偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状而病因未明的精神障碍若有幻觉则历时短暂且不突出在不涉及妄想的情况下无明显的其他心理方面异常30岁以后起病者较多。平均发病年龄约为40岁。

症状标准以系统妄想为主要症状内容较固定并有一定的现实性不经了解难辨真伪主要表现为被害嫉妒夸大疑病或钟情等内容

严重标准社会功能严重受损和自知力障碍

病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续3个月

排除标准排除器质性精神障碍精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍分裂症或情感性精神障碍

根据上述描述按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

在一级医疗机构及社区进行恢复及后续康复治疗

二级医院

精神疾病情况(CGI-GI评分2YBOCS15自杀评

低风险))躯体情况(肝肾功能水电解质心电图脑电图等指标基本正常或稳定代谢性疾病指标基本正常及得到有效控制)与药物治疗情况等方面稳定后可从三级医疗机构转诊二级医疗机构继续治疗

三级医院

需要较大剂量的抗精神病药物应在三级专科医疗机构或具有资质的三级综合医疗机构精神科接受治疗

康复医学科常见疾病分级诊疗指南

脑卒中康复

脑卒中患者且有下列功能障碍之一/或以上者均应当进行康复治疗意识运动感觉平衡认知言语心肺吞咽、精神心理等一系列影响日常生活活动能力的障碍等

三级医院

脑卒中急性期(发病后1月内),生命体征平稳,有上述功能障碍之一/或以上者;在卫生部发布的综合医院康复医学科规定的住院时间之内。

二级医院

1.脑卒中恢复中期(发病后3-6个月),病情稳定,有上述功能障碍之一/或以上者;

2.经过三级医院系统、规范化的康复治疗4周,功能评定与4周比较改善率低于30%,没有严重的并发症,可转至二级医院康复医学科或二级康复机构。

社区或家庭

1.脑卒中恢复后期或称后遗症期(发病后6个月以上),有上述功能障碍之一/或以上者;

2.生命体征稳定没有严重并发症(如肺部感染泌尿系感染)功能障碍还有继续改善空间

3.如出现在社区或家庭不能处理的并发症合并症或其他需要住院治疗的情况或意识障碍原有功能障碍进行性加重需转至二级或以上医院治疗

颅脑损伤康复

颅脑损伤患者有下列功能障碍之一/或以上者均应当进行康复治疗意识精神行为认知感觉知觉、言语、吞咽、运动等一系列的影响日常生活活动能力的障碍等。

三级医院

颅脑损伤后急性期(2-4周内)生命体征平稳有上述功能障碍之一/或以上者在卫生部发布的综合医院康复医学科规定的住院时间之内

二级综合医院康复医学科

1.颅脑损伤恢复中期(发病后3-6个月)病情稳定,神经外科专科处理结束,颅脑损伤相关临床实验室检查指标基本正常或平稳转出前24h内无癫痫发作

2.24小时内无发热

3.无手术或再手术的指征

4.GCS≥3存在有上述功能障碍之一/或以上且功能障碍

符合以上种情况可在二级医院康复治疗

5.出现颅内活动性出血脑水肿进行加重或其他需要手术治疗的情况出现肺水肿肺感染败血症重度压疮或多器官功能衰竭等本级医疗机构不能处理的并发症意识障碍或功能障碍加重可考虑转至三级医院

社区或家庭

1.颅脑损伤后恢复后期或称后遗症期(发病后6个月以上),生命体征及实验室检查各项指标平稳

2.无手术或再手术的指征只存在轻微的精神行为障碍认知功能障碍感觉知觉障碍吞咽障碍运动功能等某1-2项障碍

3.日常生活活动改良巴氏指数量表评级中度功能缺陷

4.能独立或在家人帮助下于家中进行康复训练

5.有时需要相关专业康复团队或人员进行康复治疗。

符合以上种情况可在社区或家庭康复治疗

6.如出现在社区或家庭不能处理的并发症合并症或其他需要住院治疗的情况或意识障碍原有功能障碍进行性加重需转至二级或以上医院治疗

脊髓损伤康复

脊髓损伤患者有下列功能障碍之一或以上者均应当进行康复治疗感觉运动膀胱控制直肠控制等一系列影响日常生活活动能力的障碍

三级医院

脊髓损伤后2-4周内(急性期早期)生命体征平稳有上述功能障碍之一/或以上者在卫生部发布的综合医院康复医学科规定的住院时间之内

二级医院

1.脊髓损伤后4-12病情稳定有上述功能障碍之一/或以上者

2.在三级医院康复治疗后(基本完成呼吸训练残存肌力训练轮椅转移训练排尿排便训练等)脊柱稳定性良好功能障碍情况稳定无进一步加重并根据损伤程度有一定进步但仍未达到相应的标准

社区或家庭

1.脊髓损伤后恢复后期或称后遗症期(发病后六个月以上,脊柱稳定性良好无并发症或并发症已经控制

2.功能达到与损伤平面相对应的功能状态并且已掌握间歇导尿等并发症的预防相关技术和知识

3.患者不能耐受或不愿意接受康复治疗方案

4.患者经系统康复治疗后功能障碍无进步大于

5.达到卫生部发布的综合医院康复医学科规定的住院时间;

6.如出现在社区或家庭不能处理的并发症合并症或其他需要住院治疗的情况或功能障碍进行性加重可转至二级医院/康复医院或以上医院康复治疗

眼科常见疾病分级诊疗指南

角膜病变

角膜病变是引起视力减退的重要原因使透明的角膜出现灰白色的混浊可使视力模糊减退甚至失明也是当前致盲的重要眼病之一角膜病变的早期若能及时准确的治疗可以治愈但病变严重或反复发生则将使角膜上留下厚厚的瘢痕此时惟一的治疗办法只有行角膜移植术将已混浊的角膜去除换上透明的角膜使患者重新获得视力

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

经常规药物治疗后无好转或加重的感染性角膜炎因其诊断治疗均较困难且致残率高经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往二级以上的医疗机构药物治疗

二级医院

如药物治疗无效需行穿透性角膜移植或板层角膜移植的感染性角膜炎和其它需行穿透性角膜移植或板层角膜移植的角膜病变病人经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转三级以上医院和有条件的眼科专科医院

三级医院

感染性角膜炎药物控制后和行手术后需康复治疗的病人经患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往二级医院康复治疗

白内障

凡是各种原因如老化遗传局部营养障碍免疫与代谢异常外伤中毒辐射等都能引起晶状体代谢紊乱导致晶状体蛋白质变性而发生混浊称为白内障此时光线被混浊晶状体阻扰无法投射在视网膜上导致视物模糊多见于40岁以上且随年龄增长而发病率增多

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

需行超声乳化白内障摘除手术治疗的老年性白内障病人经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往二级医院行手术治疗

二级医院

合并青光眼或抗青光眼手术后的白内障高度近视的白内障玻璃体切割术后的白内障伴有晶状体脱位的白内障以及其它手术难度大的并发性白内障全身情况允许手术治疗的病人经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往三级医院行手术治疗

三级医院

复杂性白内障患行手术后需后需康复治疗的病人经患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往二级医院康复治疗

急性闭角型青光眼

急性闭角型青光眼的定义及临床分期

急性闭角型青光眼是由于前房角突然关闭而引起眼压(IOP)急剧升高的眼病发病机制尚不十分明确常伴有明显眼痛视力下降同侧偏头痛恶心呕吐等症状如未经及时恰当治疗可于短期内失明

临床表现根据疾病发展过程分为6

1.临床前期

无任何症状但需要治疗包括以下两种情况

()一眼曾有急性发作另一眼虽无发作史但具有浅前房和窄房角的特点迟早都有发作的可能者

()有急性原发性闭角型青光眼家族史前房浅房角窄无发作史但激发试验阳性者

2.前驱期

()症状轻度眼痛视力减痛虹视并伴有同侧偏头痛

鼻根和眼眶部酸痛和恶心

()体征轻度睫状充血角膜透明度稍减退前房稍变浅轻度瞳孔开大IOP轻度升高

上述症状多发生于情绪波动或劳累之后常于傍晚或夜间瞳孔散大情况下发作经到亮处或睡眠后瞳孔缩小症状可自行缓解持续时间一般短暂而间隔时间较长通常于1-2小时后症状可完全消退多次发作后持续时间逐渐延长而间隔时间缩短症状逐渐加重而至急性发作期也有少数病例不经过前驱期而直接表现为急性发作

3.急性发作期

起病急前房角大部或全部关闭IOP突然升高

()症状剧烈眼痛视力极度下降同侧偏头痛眼眶胀

恶心呕吐甚至有体温增高脉搏加快等

()体征球结膜睫状或混合性充血并有结膜水肿角膜上皮水肿呈雾状混浊知觉消失角膜后壁有棕色沉着物前房极浅可出现房水闪光虹膜水肿瞳孔半开大呈竖椭圆形晶状体前囊下可出现乳白色斑点状边界锐利的混浊称为青光眼斑常位于晶状体缝处不发生于被虹膜覆盖的部位IOP 明显升高多在50mmHg 以上甚至可达80mmHg或更高房角关闭眼底视乳头充血有动脉搏动视网膜静脉扩张偶见少许视网膜出血

4.间歇期

青光眼急性发作以后经药物治疗或自然缓解前房重新开放IOP恢复正常使病情得到暂时缓解称为间歇期或缓解期由于瞳孔阻滞等致病因素并未解除以后还会复发

()症状无任何不适

()体征如急性发作时未遗留永久性损害除浅前房及窄房角以外无任何阳性所见只能根据病史及激发试验确定诊断

5.慢性期

急性期症状未全部缓解迁延转为慢性常因房角关闭时间过久周边虹膜与小梁网发生永久性粘连

()症状慢性期的早期仍有轻度眼痛眼胀视物不清等症状以后则症状消失或仅有轻度眼胀

()体征此期早期仍有急性发作的体征但程度较轻以后则充血等均消退仅遗留虹膜萎缩瞳孔开大青光眼斑如急性发作时无上述体征则虹膜和瞳孔正常房角发生粘连如粘连范围达1/2-2/3房角圆周时房水排出受阻IOP升高早期视乳头尚正常当病情发展到一定阶段时视乳头逐渐出现青光眼性病理凹陷及萎缩视野早期正常后期出现青光眼性视野缺损视野缺损逐渐进展最后完全失明而进入绝对期

6.绝对期

视力完全丧失

()症状因为患者己长期耐受高眼压故自觉症状不明显仅有轻度眼痛但部分病例尚有明显症状

()体征球结膜轻度睫状充血前睫状支血管扩张角膜上皮轻度水肿可反复出现大疱或上皮剥脱前房极浅晶状体浑浊IOP晚期由于整个眼球变性IOP可低于正常最后眼球萎缩由于这种眼球的抵抗力低常发生角膜溃疡甚至发展为眼内炎

根据上述分期按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

对于临床前期及前驱期的患者应给给予局部降眼压药物治疗有条件可行青光眼激光治疗或转入二级医院治疗对于急性发作期的患者应积极全身及局部降眼压药物治疗尽快转入二级医院治疗对于间歇期和慢性期的患者应给予降眼压药物并转入二级医院行激光或手术治疗对于绝对期患者给予缓解症状药物如发生角膜溃疡眼内炎等应及时转入二级医院治疗

二级医院

可处理急性闭角型青光眼各期患者若急性发作期患者眼压控制欠佳病情较重合并晶状体膨胀手术风险大应转至三级医院对于绝对期眼内炎患者也应转至三级医院

三级医院

急性发作期药物控制欠佳患者及绝对期眼内炎患者应在三级医院处理病情稳定后可转二级医院随诊

原发性开角型青光眼

原发性开角型青光眼的定义及临床分期

原发性开角型青光眼又称慢性开角型青光眼有以下特征1.两眼中至少一只眼的眼压持续21mmHg2.房角是开放的具有正常外观3.眼底存在青光眼特征性视网膜视神经损害和()视野损害4.没有与眼压升高相关的病因性眼部或全身其他异常

按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

发现眼压高眼底异常的可疑青光眼患者转入二级医院进行诊治

二级医院

对于诊断明确的原发性开角型青光眼患者给予药物或手术治疗可疑病例或晚期青光眼患者可转入三级医院治疗

三级医院

对于可疑开角型青光眼患者行视野视神经纤维层检查及24小时监测明确诊断给予降眼压药物治疗并转入二级医院随诊晚期青光眼患者手术治疗后病情稳定者可转入二级医院随诊

裂孔源性视网膜脱离

原发性裂孔源性视网膜脱离定义为在视网膜裂孔形成基础上液化的玻璃体经裂孔进入视网膜神经上皮和色素上皮之间形成的视网膜脱离初发时有飞蚊症或眼前漂浮物某一方位有闪光感”;眼前阴影遮挡累及黄斑时视力则明显下降视网膜裂孔可分为以下几类

1.马蹄孔系玻璃体视网膜牵拉所形成常发生于格子样变性区也可发生于非格子样变性区

2.圆孔呈圆形可以在格子样变性区内因视网膜萎缩形成

3.黄斑裂孔分特发性黄斑裂孔外伤性黄斑裂孔或近视眼黄斑裂孔

4.巨大裂孔超过90°的裂孔称为巨大裂孔常见于外伤

5.锯齿缘截离锯齿缘裂孔它与巨大裂孔的区别)通常小于90°)裂孔后缘无卷边

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

经眼底检查确诊为裂孔源性视网膜脱离转往二级医院处理

二级医院

经眼底检查确诊为裂孔源性视网膜脱离全身情况允许手术治疗的病人经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下可在二级以上的综合医院或眼科专科医院行手术治疗

三级医院

复杂性裂孔源性视网膜脱离应转至三级综合医院或有条件的眼科专科医院行手术治疗裂孔源性视网膜脱离经手术后经患者同意并充分尊重其选择权的情况下可将患者转往二级医院进行康复治疗

角膜病变

上转指南

经常规药物治疗后无好转或加重的感染性角膜炎因其诊断治疗均较困难且致残率高经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转往二级以上的医疗机构药物治疗如药物治疗无效需行穿透性角膜移植或板层角膜移植的感染性角膜炎和其它需行穿透性角膜移植或板层角膜移植的角膜病变病人经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下将患者转三级以上医院和有条件的眼科专科医院

下转指南

感染性角膜炎药物控制后和行手术后需康复治疗的病人经患者同意并充分尊重其选择权的情况下将患者转往基层医院卫生机构康复治疗

糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现是一种具有特异性改变的眼底病变是糖尿病的严重并发症之一

临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(NPDR或称单纯型或背景型)而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)在增殖性视网膜病变中视网膜损害刺激新生血管生长新生血管生长对视网膜有害无益其可引起纤维增生有时还可导致视网膜脱离新生血管也可长入玻璃体引起玻璃体出血与非增殖性视网膜病变相比增殖性视网膜病变对视力的危害性更大其可导致严重视力下降甚至完全失明视网膜毛细血管的病变表现为动脉瘤出血斑点硬性渗出棉绒斑静脉串珠状视网膜内微血管异常(IRMA)以及黄斑水肿等广泛缺血会引起视网膜或视盘新生血管视网膜前出血及牵拉性视网膜脱离患者有严重的视力障碍

根据上述定义按照如下分级诊疗指南实施救治

一级医院

重度非增殖性和增殖性糖尿病视网膜病变的病人转往二级以上的综合医院或眼科专科医院进行处理

二级医院

重度非增殖性和增殖性糖尿病视网膜病变需行激光光凝的病人经过患者同意并充分尊重自主选择权的情况下在二级以上的综合医院或眼科专科医院行激光光凝治疗需行玻璃体切割术的增殖性糖尿病视网膜病变病人转往三级以上的综合医院或有条件的眼科专科医院行手术治疗

三级医院

如需行玻璃体切割手术全身情况允许手术治疗的病人经过患者同意在三级以上的综合医院或有条件的眼科专科医院行手术治疗手术治疗后需住院康复者经患者同意并充分尊重其选择权的情况下可将患者转