按照陕西省医疗保障局《关于将部分药品调出我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的通知》陕医保发（2020）51号，自2021年1月1日起，将氢氧化铝凝胶等63种药品（附件）统一调出我省基本医疗保险工伤保险和生育保险支付范围，我院将及时做好药品更新维护工作。
序号
医保项目编码
医保项目名称
医保剂型
调整说明
生效开始时间
1
100023092
氢氧化铝
凝胶剂
乙类改自费
2021.1.1
2
100024433
莫沙必利
口服溶液剂
乙类改自费
2021.1.1
3
100026377
二甲双胍马来酸罗格列酮
片剂
乙类改自费
2021.1.1
4
100022797
六维
软胶囊
乙类改自费
2021.1.1
5
100029570
复方倍他胡萝卜素
硬胶囊
乙类改自费
2021.1.1
6
100026378
复方硫酸亚铁
颗粒剂
乙类改自费
2021.1.1
7
100027346
氯化钾葡萄糖
注射液
乙类改自费
2021.1.1
8
100026384
曲安奈德新霉素
贴膏剂
乙类改自费
2021.1.1
8
100028870
曲安奈德新霉素
贴剂
乙类改自费
2021.1.1
9
100026247
克霉唑
阴道泡腾片
乙类改自费
2021.1.1
10
100026379
复方棉酚
薄膜衣片
乙类改自费
2021.1.1
10
100027339
复方棉酚
片剂
乙类改自费
2021.1.1
11
100027799
苯甲酸雌二醇
软膏剂
乙类改自费
2021.1.1
12
100025802
氯化铵
片剂
乙类改自费
2021.1.1
13
100027204
呋布西林
注射剂
乙类改自费
2021.1.1
14
100027214
羧苄西林
注射剂
乙类改自费
2021.1.1
15
100026324
氨酚氯雷伪麻
缓释片
乙类改自费
2021.1.1
16
100021510
阿莫西林双氯西林
片剂
乙类改自费
2021.1.1
16
100021511
阿莫西林双氯西林
硬胶囊
乙类改自费
2021.1.1
17
100021512
氨苄西林氯唑西林
注射用无菌粉末
乙类改自费
2021.1.1
17
100021513
氨苄西林氯唑西林
无菌粉针
乙类改自费
2021.1.1
17
100026385
氨苄西林氯唑西林
注射剂
乙类改自费
2021.1.1
18
100021773
复方头孢克洛
硬胶囊
乙类改自费
2021.1.1
19
100028424
氟罗沙星甘露醇
注射液
乙类改自费
2021.1.1
20
100026388
培氟沙星
硬胶囊
乙类改自费
2021.1.1
20
100028466
培氟沙星
片剂
乙类改自费
2021.1.1
20
100028467
培氟沙星
薄膜衣片
乙类改自费
2021.1.1
21
100025537
利福定
片剂
乙类改自费
2021.1.1
21
100025538
利福定
糖衣片
乙类改自费
2021.1.1
21
100025672
利福定
硬胶囊
乙类改自费
2021.1.1
22
100022057
重组人干扰素γ
注射剂
乙类改自费
2021.1.1
22
100022058
重组人干扰素γ
冻干粉针
乙类改自费
2021.1.1
23
100026480
曲克芦丁香豆素
薄膜衣片
乙类改自费
2021.1.1
23
100026481
曲克芦丁香豆素
糖衣片
乙类改自费
2021.1.1
23
100028860
曲克芦丁香豆素
片剂
乙类改自费
2021.1.1
24
100024737
复方氨基比林
注射液
乙类改自费
2021.1.1
25
100024648
地西泮
膜剂
乙类改自费
2021.1.1
26
100022329
多塞平
注射液
乙类改自费
2021.1.1
27
100021915
科博肽
注射剂
乙类改自费
2021.1.1
27
100021916
科博肽
注射液
乙类改自费
2021.1.1
27
100021917
科博肽
冻干粉针
乙类改自费
2021.1.1
28
100023495
复方麻黄碱色甘酸钠
膜剂
乙类改自费
2021.1.1
29
100023528
茶碱沙丁胺醇
缓释片
乙类改自费
2021.1.1
30
100023529
复方硫酸沙丁胺醇
气雾剂
乙类改自费
2021.1.1
31
100023543
麻黄碱
素片
乙类改自费
2021.1.1
31
100027341
麻黄碱
片剂
乙类改自费
2021.1.1
32
100021245
复方甘草
含片
乙类改自费
2021.1.1
33
100022218
阿昔洛韦
眼膏剂
乙类改自费
2021.1.1
34
100022730
泼尼松
眼膏剂
乙类改自费
2021.1.1
35
100027338
拉坦噻吗
滴眼液
乙类改自费
2021.1.1
36
100022752
葛根素
滴眼液
乙类改自费
2021.1.1
37
100027349
环磷腺苷氯化钠
注射液
乙类改自费
2021.1.1
38
100011463
强力感冒片
乙类改自费
2021.1.1
39
100021102
双金连合剂
乙类改自费
2021.1.1
40
100021097
藿香正气滴丸
乙类改自费
2021.1.1
41
100021086
清热灵颗粒
乙类改自费
2021.1.1
42
100020255
消咳平喘口服液
乙类改自费
2021.1.1
43
100013026
泻白糖浆
乙类改自费
2021.1.1
44
100021021
健宝灵颗粒
乙类改自费
2021.1.1
45
100021085
灵芝胶囊
乙类改自费
2021.1.1
46
100014683
冠心泰丸
乙类改自费
2021.1.1
47
100021022
丹香冠心注射液
乙类改自费
2021.1.1
48
100021098
和胃降逆胶囊
乙类改自费
2021.1.1
49
100015902
猴头健胃灵胶囊
乙类改自费
2021.1.1
50
100021107
胃祥宁颗粒
乙类改自费
2021.1.1
51
100011888
牛黄消炎丸
乙类改自费
2021.1.1
51
100021019
牛黄消炎片
乙类改自费
2021.1.1
52
100016073
桑葛降脂丸
乙类改自费
2021.1.1
53
100021094
胆石片
乙类改自费
2021.1.1
54
100021027
槐角地榆丸
乙类改自费
2021.1.1
55
100021029
生血康口服液
乙类改自费
2021.1.1
56
100016824
洁尔阴泡腾片
乙类改自费
2021.1.1
57
100021034
复方芙蓉泡腾栓
乙类改自费
2021.1.1
58
100021109
归芍调经片
乙类改自费
2021.1.1
59
100016620
乳康软胶囊
乙类改自费
2021.1.1
60
100021028
乳癖舒胶囊
乙类改自费
2021.1.1
61
100021089
山香圆片
乙类改自费
2021.1.1
62
100016936
双红活血胶囊
乙类改自费
2021.1.1
63
100018733
协日嘎四味汤胶囊
乙类改自费
2021.1.1
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